根據(jù)市政府規(guī)范性文件修訂計劃，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會保險經(jīng)辦條例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)及《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，起草了《南通市醫(yī)療保障辦法》（征求意見稿），分別于2023年10月，2024年1-6月間多次召開醫(yī)保系統(tǒng)座談會，于7月份組織多場參保人員、參保單位、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店代表座談會，并已征求省醫(yī)保局，市級各相關(guān)部門意見。現(xiàn)就這次《辦法》起草、修改的思路和上級的相關(guān)要求作簡要說明。

一、關(guān)于修訂項(xiàng)目

《江蘇省行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》第八條規(guī)定，制定行政規(guī)范性文件，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制行政規(guī)范性文件的數(shù)量。內(nèi)容相近的行政管理事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)合并后制定行政規(guī)范性文件。目前市政府制發(fā)涉及基本醫(yī)療保險職責(zé)的共兩個規(guī)范性文件，包括：《南通市職工醫(yī)療保險辦法》（通政規(guī)〔2015〕4號）、《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》（通政規(guī)〔2015〕5號），上述兩個文件制定的背景、上位依據(jù)與當(dāng)前實(shí)際均有較大的變化，有必要進(jìn)行修訂。同時，兩個辦法之間既存在參保對象（職工醫(yī)保與生育保育合并實(shí)施）、待遇享受（居民醫(yī)保與生育費(fèi)用）等關(guān)聯(lián)性，也存在參保登記、費(fèi)用征繳、經(jīng)辦服務(wù)、基金監(jiān)管等方面相通的管理、服務(wù)事項(xiàng)，因此，考慮對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保兩個《辦法》合并修訂。同時，同時新《辦法》也是貫徹《江蘇省醫(yī)療保障條例》的要求，因此，參照《條例》的框架結(jié)構(gòu)組織起草。

二、關(guān)于文件名稱

《江蘇省行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》明確，行政規(guī)范性文件的名稱可以根據(jù)需要稱“決定”“辦法”“規(guī)定”“意見”“通告”等，但不得稱“法”“條例”。因此，經(jīng)司法部門指導(dǎo)，建議應(yīng)用“辦法”，同時，因本次修訂，內(nèi)容包含多層次的醫(yī)療保障體系，因此取消了“基本”的表述。此外，也借鑒了《宿遷市醫(yī)療保障辦法》《舟山市醫(yī)療保障辦法》《深圳市醫(yī)療保障辦法》。

三、《辦法》的主要特點(diǎn)

（一）新《辦法》是對《江蘇省醫(yī)療保障條例》的貫徹和細(xì)化，職責(zé)權(quán)限更加清晰，涵蓋內(nèi)容更加系統(tǒng)完善。《條例》賦予14個方面設(shè)區(qū)市人民政府的職責(zé)均在《辦法》中作了明確，另外賦予7個方面統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門的職責(zé)也在《辦法》中具體明確。在內(nèi)容上，從原來的《辦法》僅局限于基本醫(yī)療保險范疇，拓展到大病保險、醫(yī)療救助及其他補(bǔ)充醫(yī)療保障，涵蓋內(nèi)容更加系統(tǒng)完善，符合醫(yī)療保障事業(yè)新的發(fā)展要求。

（二）新《辦法》對縣區(qū)屬地責(zé)任和部門協(xié)同管理責(zé)任進(jìn)行了界定。如：明確了“市級統(tǒng)籌、屬地管理、分級負(fù)責(zé)”和“基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)”六個統(tǒng)一的管理原則，強(qiáng)化了“收支平衡、略有積余、防范風(fēng)險，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，確保基金可持續(xù)”的基金收支管理責(zé)任，有利于促進(jìn)醫(yī)保規(guī)范管理和保障基金安全運(yùn)行。

（三）新《辦法》與原《辦法》相比，管理服務(wù)保障更加精細(xì)。明確了多層次的醫(yī)療保障體系，就醫(yī)結(jié)算管理的規(guī)范，醫(yī)療保險基金的風(fēng)險管控，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的責(zé)任，醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)和服務(wù)要求，醫(yī)保基金的跨部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制等更加明晰具體的要求，有據(jù)可依，有章可循。

四、《辦法》的主要內(nèi)容

《辦法》共分12章、64條，分為四個部分，內(nèi)容如下：

第一部分，總則（共一章5條）。主要明確了《辦法》的適用范圍、管理的基本原則、各級政府和相關(guān)部門單位的職責(zé)。

第二部分，醫(yī)療保障體系（共分為五章29條）。其中：職工基本醫(yī)療保險共11條，主要明確職工基本醫(yī)療保險籌資及待遇政策；居民基本醫(yī)療保險共5條，主要包括居民基本醫(yī)療保險籌資及待遇政策；大病醫(yī)療保險共3條，主要包括職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資及待遇政策；醫(yī)療救助共5條，主要包括醫(yī)療救助對象及救助政策；其他醫(yī)療保險共5條，主要包括補(bǔ)充醫(yī)療保險及商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療互助、罕見病保障、長期護(hù)理保險。

第三部分，醫(yī)保管理（共分五章26條）。其中：醫(yī)療保險基金共3條，主要包括會計制度、專戶管理、風(fēng)險管控、個人賬戶支付范圍；就醫(yī)結(jié)算管理共5條，主要包括目錄管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理、就醫(yī)結(jié)算、門特認(rèn)定備案等；醫(yī)藥服務(wù)管理共9條，主要包括定點(diǎn)申請、協(xié)議管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)、醫(yī)藥服務(wù)從業(yè)人員職責(zé)、異地就醫(yī)管理、價格收費(fèi)、支付改革等；醫(yī)療保障公共服務(wù)共4條，主要包括服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)、服務(wù)事項(xiàng)、咨詢服務(wù)、信息保密等；監(jiān)督管理共5條，主要包括監(jiān)督體系、監(jiān)管機(jī)制、舉報投訴、信用監(jiān)督等。

第四部分，附則（4條）。包括：明確了醫(yī)療保障部門根據(jù)本《辦法》制定實(shí)施細(xì)則、文件的有效期及原文件廢止情況。