為進一步強化基本民生兜底保障，減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障與社會力量參與有效銜接，促進分層分類社會救助體系進一步健全完善。南通市民政局起草了《南通市低收入困難對象補充保險救助“低補保”項目優(yōu)化實施方案》（征求意見稿），擬由市財政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市衛(wèi)生健康委員會、市醫(yī)療保障局、市慈善總會聯(lián)合印發(fā)，現(xiàn)將有關情況說明如下：

一、起草依據(jù)

2024年2月，《中共南通市委南通市人民政府印發(fā)<關于學習運用“千村示范、萬村整治”工程經(jīng)驗有力有效推進鄉(xiāng)村全面振興的實施意見>的通知》（通委發(fā)〔2024〕1號）中明確“繼續(xù)為低收入人口等六類困難對象提供商業(yè)補充保險”。為進一步強化基本民生兜底保障，減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障與社會力量參與有效銜接，促進分層分類社會救助體系進一步健全完善。南通市民政局起草了《南通市低收入困難對象補充保險救助“低補保”項目優(yōu)化實施方案》（征求意見稿）

二、主要內(nèi)容

包括保險內(nèi)容（投保險種、參保對象、保費標準、補償標準、保險期間）、工作進度、其他事宜等具體內(nèi)容。

（一）保險內(nèi)容

1.投保險種

重大疾病及意外傷害補充醫(yī)療險（意外傷害由第三方賠付的不在理賠范圍）。

2.參保對象

全市2024年度在冊低收入人口（城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)對象、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員）、困境兒童、未納入低收入人口范圍的原建檔立卡低收入人口等六類困難對象，已納入政府完全兜底保障的機構供養(yǎng)對象不再參加此保險項目。

3.保費標準

重大疾病及意外傷害住院醫(yī)療費用保費標準不低于每人每年150元（其中30元由市慈善總會統(tǒng)籌省、市、縣三級慈善資金補助）。

4.補償標準

參保對象在保險年度內(nèi)因95種重大疾病（詳見附件，有條件的地區(qū)也可對重大疾病的病種作進一步拓展或不作疾病限制）或意外傷害在南通市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院累計發(fā)生的醫(yī)療費用（第三方賠付除外），在扣除基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付、大病保險支付、醫(yī)療救助、已結算的商業(yè)補充保險后，所有符合基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）規(guī)定的個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用剩余部分按照不低于98％的比例進行補償。

合規(guī)醫(yī)療費用：符合南通市基本醫(yī)療保險政策報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。

自費醫(yī)療費用部分：基于精準幫扶的原則，如年度總賠付未達到除服務費之外的保費總額，截止次年3月底前對年度結算結余部分進行二次賠付。二次賠付可以不限病種、不限地區(qū)，且優(yōu)先賠付產(chǎn)生大額自費醫(yī)療費用的承保對象。

各地區(qū)年度總賠付要達總保費的92％以上。對個人的醫(yī)療保障政策性賠付總金額不得大于其總支出額。

5.保險期間

保險期間為2024年1月1日至12月31日。

（二）工作進度

1.4-5月份，完成2023年“低補保”項目理賠和總結評估工作，協(xié)調(diào)印發(fā)2024年南通市“低補保”項目優(yōu)化實施方案。

2.6-9月份，指導各地按程序確定項目實施單位。

3.10-12月份，重點協(xié)調(diào)推進“低補保”項目理賠實施。

（三）其他事宜

各地可根據(jù)本地實際進一步調(diào)整優(yōu)化保障范圍和補償標準，但不得縮減保險險種、參保對象范圍、保費標準以及定點醫(yī)療機構范圍。其他有關執(zhí)行事項，請按《關于印發(fā)<南通市低收入困難對象補充保險救助—“低補保”項目實施方案>的通知》（通民發(fā)〔2022〕21號）有關精神落實。從2024年起，“低補保”項目常態(tài)化實施，如遇新情況，由市民政局聯(lián)合相關部門及時調(diào)整完善。執(zhí)行過程中遇到的具體問題，由相關組織實施部門和承保單位聯(lián)合協(xié)商解決。