各縣（市、區）人民政府，市各直屬園區管委會，市各有關部門和單位：

《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹實施。

南通市人民政府辦公室

2022年10月18日

關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施方案

為深化我市醫療保障基金監管制度體系改革，提升醫保治理能力和治理水平，保障醫保基金安全，根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）和《省政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕83號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照黨中央、國務院和省委、省政府決策部署及市委、市政府工作要求，以保障人民健康為中心，堅持完善法治、依法監管，政府主導、社會共治，改革創新、協同高效，懲戒失信、激勵誠信原則，構建全領域、全流程的醫保基金安全防控機制。到2025年，基本建成適應南通市高質量發展的醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，并在實踐中不斷發展完善，推動醫療保障事業高質量發展走在前列。

二、明確基金監管責任

（一）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，建立健全醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制，加強醫療保障部門、定點醫藥機構基層黨組織建設，充分發揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。強化對公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，筑牢監管底線。〔責任單位：市醫保局、市衛生健康委，各縣（市、區）人民政府，市各直屬園區管委會〕

（二）強化政府監管。充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法查處違法違規行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。強化醫療保障部門對基金監管的責任，切實發揮監管作用。建立醫療保障、衛生健康、公安、市場監管等部門參加的基金監管聯席工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。〔責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市公安局、市市場監管局，各縣（市、區）人民政府，市各直屬園區管委會〕

（三）推進行業自律。鼓勵行業組織開展行業規范和自律建設，引導和支持其在制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。定點醫藥機構要切實落實自我管理主體責任，實行醫保工作領導負責制，建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫保基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。履行行業自律公約，自覺接受醫保監管和社會監督。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市市場監管局、市民政局）

三、強化基金監管制度建設

（一）建立健全基金監管制度。加強《醫療保障基金使用監督管理條例》銜接及配套制度政策制定，健全醫療保障領域行政執法公示制度、行政執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核制度，規范文明公正執法。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員。建立醫保監管與績效考核、職稱評聘等相掛鉤的考核機制，實現監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。落實“合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費”制度，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。（責任單位：市醫保局、市司法局、市衛生健康委、市市場監管局）

（二）建立完善智能監控制度。完善醫保基金智能監控系統建設，建立智能監控疑點處理上下交互機制，實現監管數據向上匯聚，疑點發現和處理向下交辦。運用省投訴舉報線索處理平臺，實現投訴舉報線索統一受理、分級辦理。針對定點醫藥機構不規范使用醫保基金行為特點和醫保支付方式改革推進，不斷豐富醫保智能監控規則庫和知識庫。創新醫保“互聯網+監管”，充分運用大數據、人工智能等新技術，強化事前、事中規則監管，實現對基金使用全方位、全流程、全環節的智能監控。推進醫保智能監控系統與醫保結算系統、陽光采購系統數據互聯互通，加強定點醫藥機構藥品和醫用耗材進銷存管理。（責任單位：市醫保局、市工信局、市發改委、市大數據管理局）

（三）健全監督檢查制度。堅持分類監管與分級負責相結合，統籌做好線上、線下監管和“雙隨機、一公開”監管。建立健全基金監督檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫，制定隨機抽查事項清單，規范基金監管監督檢查行為，推進部門聯合雙隨機監管。建立和完善日常巡查、專項檢查、交叉檢查等相結合的多形式檢查制度。根據基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。對群眾實名舉報、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。建立部門聯動機制，開展聯合檢查。建立和完善政府購買服務制度，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、醫療專家團隊等第三方力量參與醫保基金監管。（責任部門：市醫保局、市衛生健康委、市市場監管局、市財政局）

（四）健全信用管理制度。建立健全定點醫藥機構和參保人員醫保信用信息記錄制度、信用評價制度和醫保醫師積分管理制度。推進信用分類管理，將定點醫藥機構信用評價結果與監督檢查、預算管理、定點協議管理及醫保基金撥付等相關聯，依法依規實施守信激勵和失信懲戒。建立定點醫藥機構信息報告承諾制度，對向醫療保障部門報告的醫保基金使用監管所需信息的真實性負責。（責任單位：市醫保局、市發改委）

（五）建立綜合監管制度。建立和完善部門配合、協同監管的綜合監管制度，推進信息共享和互聯互通，健全線索移交、協同執法工作機制。建立健全行刑銜接工作機制，暢通行政執法和刑事司法銜接，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規規定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市市場監管局、市公安局）

（六）完善舉報獎勵制度。全市各級醫療保障和財政部門應當建立并不斷完善醫療保障基金欺詐騙保行為舉報獎勵制度，依照規定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，切實保障舉報人信息安全。規范舉報獎勵標準，及時兌現獎勵資金，調動群眾和社會各方參與監督的積極性。（責任單位：市醫保局、市財政局）

（七）健全欺詐騙保懲處制度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，依法依規加大行政處罰力度。大力推進部門聯動，加大向公安、紀檢監察等部門問題線索移送，建立“一案多查、一案多處”的工作機制，對欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，相關部門應當依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制、失信懲戒等，對涉嫌違紀違法的黨員干部和監察對象依紀依法進行處置，提升懲處威懾力。〔責任單位：市醫保局、市公安局、市衛生健康委、市市場監管局，各縣（市、區）人民政府，市各直屬園區管委會〕

（八）建立健全社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度，經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況；定點醫療機構定期向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。健全醫保基金社會監督員制度，動員社會力量參與醫保基金監督工作。完善欺詐騙保要情報告制度，及時發現掌握違法違規使用醫保基金情況。通過新聞發布會、媒體通氣會、曝光臺等形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案例。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委）

（九）健全異地就醫協同監管制度。按照《醫療保障行政處罰程序暫行規定》和屬地管理的要求，落實就醫地醫療服務行為和醫療費用監管責任和舉報線索核查責任。建立異地就醫基金監管工作機制，加強區域聯動，協同推進長三角地區基金監管制度建設、宣傳培訓、監督檢查、監管標準等一體化建設。（責任單位：市醫保局）

四、保障措施

（一）加強監督檢查能力保障。建立健全醫保基金監管執法體系，選優配強執法人員力量，強化執法技術手段和執法技能培訓，規范執法程序，提高執法人員素養。理順行政監管與經辦協議管理關系，明確工作職責邊界，加強工作銜接。落實醫保經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核的工作責任。建立第三方機構對經辦機構內控風險評估機制，筑牢基金監管內控防線。加強各級財政資金保障，通過購買服務加強基金監管力量。（責任單位：市醫保局、市委編辦、市司法局、市財政局）

（二）統籌推進相關改革。深化醫保支付方式改革，實施更加管用高效的醫保支付。加強基金預算管理和風險預警，全面實施預算績效管理。落實醫療保障待遇清單管理制度，保障待遇公平適度。強化基金監管工作職責，優化工作基礎。圍繞常見病和健康問題，規范推廣適宜醫療技術。〔責任單位：市醫保局、市財政局、市衛生健康委，各縣（市、區）人民政府，市各直屬園區管委會〕

（三）規范醫保協議管理。建立和完善定點醫藥機構準入評估機制和退出機制，實施定點醫藥機構動態管理。細化醫保協議范本及經辦規程，優化定點醫藥機構履行協議考核機制，突出對行為規范、服務質量、費用控制、基金風險防控等協議條款執行監管和考核評價，提升協議管理的針對性和約束性。（責任單位：市醫保局）

（四）落實相關部門責任。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。財政部門按照職責，對醫保基金的收支、管理和運營情況進行監督。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查、執業藥師管理、藥品零售監管、規范藥品零售行為。藥監部門負責藥品生產、批發環節和藥品零售連鎖總部監管，規范藥品流通行為。審計機關負責對醫保基金監管相關政策措施落實情況進行審計。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。〔責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市財政局、市市場監管局、省藥監局南通檢查分局、市審計局、市公安局，各縣（市、區）人民政府，市各直屬園區管委會〕

五、工作要求

（一）加強組織領導。醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。各地各有關部門要提高政治站位，強化思想認識，加強統一領導，認真組織實施，確保醫保基金監管制度體系改革順利推進。醫療保障部門是醫保基金監管的主要負責部門，發展改革、公安、司法、財政、衛生健康、審計、市場監管等部門依法履行相應職責，協同推進改革。要加強信息交流，實現聯動響應，推進綜合監管結果協同運用。

（二）完善工作機制。各地要將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核，建立激勵問責機制。醫療保障部門要強化主責意識，將打擊欺詐騙保工作納入年度重點工作扎實推進，不斷健全基金監管制度機制，織密扎牢制度的籠子。各地在改革推進過程中遇有重大問題要及時報告市級醫療保障主管部門。

（三）加強宣傳引導。各地各有關部門要采取多種形式宣傳加強醫保基金監管的重要性，及時總結推廣好經驗好做法，要加強輿論引導，積極回應社會關切，廣泛動員社會力量共同推進醫保基金監管制度體系改革，努力營造改革的良好氛圍。