通政辦發〔2019〕101號  2019年11月29日

各縣（市）、區人民政府，市經濟技術開發區管委會，蘇通科技產業園區管委會，通州灣示范區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《南通市基本醫療保險市級統籌實施方案》已經2019年11月18日十五屆市政府第46次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真組織實施。

南通市基本醫療保險市級統籌實施方案

加快提升基本醫療保險（包括職工醫療保險和居民基本醫療保險，簡稱職工醫保和居民醫保，下同）統籌層次，完善基金統籌制度，是深化醫療保障制度改革的重要任務，也是更好發揮基金統籌共濟功能、實現基本醫療保險制度可持續發展的迫切需要。根據《中華人民共和國社會保險法》《關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發〔2019〕79號精神，結合實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，全面落實黨中央、國務院和省、市重大決策部署，堅持以人民為中心的發展思想，堅持和完善統籌城鄉的民生保障制度，滿足人民日益增長的美好生活需要，以人民群眾最關心最直接的利益為切入點，把問題和短板作為完善政策的發力點，緊緊圍繞健康南通建設，以增強制度公平性和基金抗風險為重點，建立更加公平、更可持續、更加完善的市級統籌醫保體系，不斷完善政府治理體系，推進治理能力現代化。

二、主要目標

從2020年1月1日起實行基本醫療保險基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的基本醫療保險市級統籌制度。其中，各縣（市）、區居民醫保籌資標準從2020年1月1日起全市統一為1200元。2020年度居民醫保籌資低于此標準的縣（市）、區，其人均差額乘以參保居民總數的總差額，按每年20%的比例分5年（2020~2024年）逐年補繳至市級居民醫保基金賬戶。

三、基本原則

一是明晰職責權限。按照法律法規等規定，形成統一的政策制度和管理辦法，推進醫療保障管理和服務規范化、標準化、法治化。

二是強化預算管理。基本醫療保險基金由市級統一預算，統一組織實施，市、縣（市、區）兩級政府分別按規定落實居民醫保財政補助、基金監管等責任，確保基金平穩運行。

三是注重待遇平穩銜接。統籌考慮原各統籌地區政策差異，穩慎調整并統一待遇標準，確保參保人員待遇水平總體不降低，確保醫保基金安全和制度運行平穩。

四、重點任務

（一）統一基本政策。全市范圍內執行統一的基本醫療保險參保范圍；執行統一的職工醫保繳費基數、繳費比例；執行統一的居民醫保財政補助標準、個人繳費標準；執行統一的職工醫保個人賬戶劃入辦法和標準等。執行統一的享受退休人員職工醫保待遇政策。全市范圍內人員流動時其職工醫保參保繳費信息連續記載。執行統一的參保人員市內就診程序、分類轉診辦法和轉市外就醫登記手續。

（二）統一待遇標準。貫徹執行醫療保障待遇清單制度，確保待遇標準統一。執行統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務設施范圍等3個目錄。執行統一的醫療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額；執行統一的基本醫療保險門診統籌、門診慢性病、門診特殊疾病病種等保障待遇范圍和標準。

（三）統一基金管理。基本醫療保險基金實行統收統支和市級財政專戶管理。從2020年1月1日起，各地的基本醫療保險當期基金收入由征繳部門全額及時繳入市級國庫，再劃轉至相關市級財政專戶。市根據醫療保險基金預算管理有關規定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統一編制基金預、決算，下達各縣（市）、區年度收支計劃。市醫療保障部門根據市級預算，統一向同級財政部門申報月度資金使用計劃，財政部門按月及時撥付。

完善科學、嚴格的預算管理機制，嚴格按照批準的預算和規定的程序執行，不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫療保險基金預算調整方案，按社會保險基金預算調整程序經批準后執行。一個預算年度內，各縣（市）、區完成年度收支計劃的，如當年基金收支相抵出現缺口，由市通過結余基金補足。累計結余不足的，根據“以收定支、收支平衡”的原則調整醫保政策。各級財政應按規定及時履行出資義務，縣（市）、區未按規定補助到位、未嚴格執行繳費政策或未完成征收計劃等情形形成的基金收入缺口，由縣（市）、區政府（管委會）負責補足或追繳到位，確保基本醫療保險健康平穩運行。

實施市級統籌前原各統籌地區應對基金進行清算，2020年6月底前對基金結余以及債權、債務等情況進行審計并予以清理。2019年末的累計結余基金可暫存放原統籌地區基金財政專戶，但由市統一管理和調度使用，具體規定和辦法由市醫保局會同市財政局制定。通州區職工和居民醫療保險累計結余經審計后上劃市級財政專戶。

（四）統一經辦管理。執行統一的基本醫療保險參保登記、繳費申報、保費征繳、待遇支付、費用結算、檔案和財務管理等業務經辦工作流程和服務規范。推進實現一站式、一窗式服務模式，加強醫療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設。健全市、縣（市、區）、鎮（街道）經辦管理服務網絡，每個鎮（街道）要有專（兼）職醫保經辦人員。按照“編隨事走，人隨編走”的原則，通州區醫保行政和經辦管理職能以及人員統一劃轉至市級醫保部門，率先納入市級醫保一體化管理。

（五）統一定點管理。執行統一的定點醫藥機構協議管理辦法；實行分級分類、精細化管理，健全能進能出的動態管理機制，對申請納入協議管理醫藥機構執行統一的準入條件、評估規則和工作流程；執行統一的各類各級定點醫藥機構協議文本和考核辦法，明確權利責任義務，細化違約情形及相應處理措施。加強對定點醫藥機構醫保協議簽訂管理和協議執行監管，定期組織開展協議履行情況監督檢查。

（六）統一信息系統建設。充分依托現有信息系統，加強部門間信息共享，實現數據向上集中、服務向下延伸，以滿足基金統收統支管理要求。按照國家和省統一的建設規范和標準，2020年12月31日前構建市級集中的基本醫療保險業務信息系統，為統一規范基本政策以及經辦管理、定點管理等提供有力的支撐。

五、配套保障措施

（一）強化擴面征繳及預算編制執行。完善基本醫療保險和生育保險費征收機制，進一步提高征管效能。醫療保障部門要會同人力資源社會保障、稅務等部門深入實施全民參保計劃，完善全民參保登記數據庫，強化部門間數據共享和比對，推動擴面工作向精確管理轉變，基本實現法定人員應保盡保，基本醫療保險費應繳盡繳。加強基金預算的嚴肅性，嚴格規范基金收支內容、標準和范圍，強化預算執行約束力，層層壓實工作責任。

（二）強化基金管理監督。基本醫療保險基金專款專用，不得用于平衡財政預算。市、縣（市、區）醫療保障部門要會同財政、稅務、衛生健康等部門定期對基金征繳、支付及管理等環節開展監督檢查，及時發現查處存在問題，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全完整。加強對基金運行情況的動態監測，建立基金運行風險預警機制，制定切實可行的基金運行風險處置預案。

（三）強化分級診療制度建設。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，合理拉開基層醫療衛生機構、縣級醫療機構和城市醫療機構間報銷水平差距，提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，鼓勵并規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診。同時，要進一步加強緊密型醫療聯合體建設，充分發揮全科醫生和家庭簽約醫生健康守門人和醫保費用控制守門人作用，提升基層醫療衛生機構服務能力和首診服務利用率，切實為患者提供便捷服務，鞏固分級診療成果，引導參保人員合理有序就醫，防止因基本醫療保險市級統籌沖擊分級診療制度。

六、組織領導

（一）加強組織領導。實施基本醫療保險和生育保險市級統籌，是加強醫療保障體系建設的重要內容，事關改革、發展和穩定。各縣（市）、區政府（管委會）要提高政治站位，強化大局意識，堅持以人民為中心，切實把這項工作擺上重要位置，做到主要領導親自過問，分管領導具體負責，一級抓一級、層層抓落實，確保領導到位、責任到位、工作到位。

（二）加強責任考核。市政府根據國家和省下達的基本醫療保險和生育保險參保擴面、基金征收等目標任務，細化分解并下達各縣（市）、區，從2020年1月1日起，將擴面征繳、待遇支付、定點管理、基金預算管理、基金統收統支等落實情況納入各縣（市）、區政府（管委會）工作責任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。

（三）加強協同配合。醫保、財政、人社、衛健、稅務等部門要各司其職、協調配合，形成工作合力。醫保部門要做好基本醫療保險市級統籌工作的組織實施，會同有關部門制定市級統籌實施細則、醫療保險基金管理辦法。財政部門要會同相關部門做好基金收支預算，加強基金財政專戶管理，及時足額安排城鄉居民醫保財政補助資金。人社部門要會同相關部門共同做好全民參保工作，做好基本醫療保險信息系統的對接工作。衛健部門要牽頭做好分級診療、醫療聯合體建設、家庭醫生簽約及提升基層醫療衛生機構服務能力等工作，更好保障參保人員獲得優質醫療衛生服務。稅務部門要貫徹落實社會保險費征管體制改革要求，依法履行征管職責，做好基本醫療保險費的征收工作。市醫保局要會同市財政局、人社局、衛健委、稅務局，加強對各地實施市級統籌情況的督促檢查，及時總結經驗，研究解決問題，確保市級統籌順利實施。

（四）加強宣傳引導。要加強正面宣傳和輿論引導，充分發揮報紙、廣播、電視等傳統媒體以及網絡、微信等新媒體作用，對市級統籌相關政策做法進行深入解讀，及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關系轉移等問題，讓參保人員對市級統籌有全面、準確的認識，引導參保人員自覺遵守基本醫療保險政策規定，主動轉變就醫習慣，做到合理有序就醫。