通政發〔2015〕73號  2015年10月16日

崇川區、港閘區人民政府，市經濟技術開發區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　《關于建立基本照護保險制度的意見（試行）》已經2015年9月30日市十四屆人民政府第54次常務會議審議通過，現予印發，請認真貫徹執行。

關于建立基本照護保險制度的意見（試行）

　　為積極應對人口老齡化，促進“醫養融合”新型養老服務模式的發展，解決長期失能人員的護理和日常照料難題，不斷完善與經濟社會發展相協調的多層次社會保障體系，根據《江蘇省政府關于加快發展養老服務業完善養老服務體系的實施意見》（蘇政發〔2014〕39號）精神，結合我市實際，現就建立實施基本照護保險制度（以下簡稱“照護保險”）提出如下試行意見。

　　一、指導思想和基本原則

　　（一）指導思想

　　深入貫徹落實黨的十八大、十八屆三中全會精神，堅持“以人為本，統籌安排”，培育發展社會化照護服務市場，建立覆蓋全員、多元籌資、保障基本、待遇分級、鼓勵居家、適合市情的照護保險制度，減輕因年老、疾病、傷殘等導致失能人員家庭長期照護的事務性及經濟負擔，努力提高參保人員的生活質量和人文關懷水平，共享南通經濟社會發展成果。

　　（二）基本原則

　　照護保險的建立和實施與本市經濟社會發展水平和各方承受能力相適應，保障基本照護需求，堅持整體設計、分步實施、量力而行、逐步完善；照護保險與醫療保險相對獨立、相互銜接，實行分類管理。

　　照護保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用，獨立核算、專款專用，接受社會監督。

　　二、覆蓋范圍、基金籌集標準及方式

　　（一）覆蓋范圍

　　照護保險參保對象為市區（崇川區、港閘區、市經濟技術開發區）范圍內的職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的參保人員。

　　（二）基金籌集標準

　　照護保險建立初期，保險基金按照我市上年城鎮居民人均可支配收入的3‰左右確定，籌集標準暫定為每人每年100元，其中個人繳納每人30元、醫保統籌基金籌集每人30元、政府補助每人40元。

　　基金籌資標準參照城鎮常住居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，由市政府適時調整。逐步提高個人繳費、政府補助在籌資總額中的比重。

　　（三）基金籌集方式

　　照護保險基金按年度籌集，參加照護保險的人員按年度一次性繳納。

　　個人繳納部分，參加職工基本醫療保險的人員，由市醫療保險經辦機構統一從醫療保險個人醫療賬戶中劃轉；參加居民基本醫療保險的人員，在繳納居民基本醫療保險費時一并繳納，其中未成年人（含在校學生）以及城鎮最低生活保障家庭、特困職工家庭、完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員（1～2級）由政府全額補助，個人無需繳納。

　　醫保統籌基金籌集部分，每年年初按照參加照護保險的職工醫保和居民醫保人數分別從職工醫保統籌基金和居民醫保統籌基金籌集。

　　政府財政補助部分，由市財政于每年年初一次性劃入。

　　照護保險基金建立動態穩定的籌資機制，多渠道籌集資金，接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助。市財政每年從福利彩票公益金中安排一定數量的資金用于充實基本照護保險基金。

　　三、保險待遇

　　（一）享受保險待遇條件

　　因年老、疾病、傷殘導致失能，經過不少于6個月的治療，符合《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數評定量表）重度失能標準，生活不能自理、需要長期照護的參保人員，享受照護保險待遇。

　　根據照護保險籌資水平和基金運行情況，逐步擴大保障范圍，適時將中度失能人員及失智老人納入保障。

　　（二）待遇保障范圍

　　參保人員接受下列定點服務機構的照護服務，發生的符合規定的床位費、照護服務費、護理設備使用費、護理耗材等照護費用納入照護保險支付范圍，由保險基金按標準支付：

　　1.參保人員在定點照護服務機構中養老服務機構照護床位接受照護服務的。

　　2.參保人員接受定點照護服務機構提供的上門照護服務的。

　　3.參保人員符合以下情形之一，入住定點照護服務機構中的醫療機構照護床位接受照護服務的：

　　（1）因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；

　　（2）需要長期依靠呼吸機等醫療設備維持生命體征的；

　　（3）因各種原因導致昏迷，短期住院治療不能好轉的；

　　（4）患各種嚴重不可逆型疾病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理，需要長期支持治療的。

　　照護服務內容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護、康復照護及清潔消毒等項目。屬于基本醫療保險、工傷保險、生育保險以及應由第三人依法承擔的護理、康復及照護費用，照護保險基金不予支付。

　　（三）待遇保障標準

　　經照護保險經辦機構評定，符合享受待遇條件的人員，屬于照護保險支付范圍及支付標準以內的費用，不設起付線，由照護保險基金按比例支付：

　　1.在定點照護服務機構中醫療機構照護床位接受照護服務的，照護保險基金支付60%，同時可按規定享受基本醫療保險住院待遇。

　　2.在定點照護服務機構中養老服務機構照護床位接受照護服務的，照護保險基金支付50%。

　　3.接受定點照護服務機構提供上門照護服務的，照護保險基金分服務項目按標準按月限額支付，月度限額暫定為1200元。

　　四、結算辦法和流程

　　（一）結算標準

　　照護保險經辦機構對定點照護服務機構照護床位符合規定的照護費用，實行床日包干管理，按床日定額結算，床日費標準目前暫定為70元（可按醫院、護理院、養老院分檔）。定點照護服務機構應根據患者病情合理提供照護服務，不得將費用標準包干到每個享受待遇的人員。

　　參保人員同時享受照護保險和醫療保險住院待遇的，其符合規定的醫療費用由醫療保險經辦機構按床日定額結算。

　　定點照護服務機構提供的符合規定、達到服務標準的居家照護服務，在支付標準范圍內按實結算。

　　（二）結算流程

　　參保人員憑本人社會保障卡接受定點照護服務機構照護服務，照護服務終結后，照護服務費用通過社會保障卡聯網結算。照護服務費用中，應由個人承擔的費用，由參保人員個人支付給定點照護服務機構；應由照護保險基金支付的費用，由照護保險經辦機構與定點照護服務機構按月結算。

　　照護保險經辦機構應嚴格審核定點照護服務機構發生的照護服務費用和服務質量，不符合規定的，照護保險基金不予支付；符合規定的，可預留一定比例的服務質量保證金，于年終考核結算。

　　五、定點照護服務機構管理

　　（一）資格準入

　　具備本市醫療保險定點資格的醫院、護理院、社區衛生服務中心，以及具備相應醫療資質或與定點醫院、護理院、社區衛生服務中心簽訂合作服務協議的養老服務機構，設置符合規定的照護病區和照護床位的，均可申請為定點照護服務機構。經營規模較大、有資質的照護服務人員數量較多，能提供符合照護標準服務的企業，也可申請為定點照護服務機構，提供居家照護服務。

　　人力資源社會保障部門參照南通市定點醫療機構管理辦法的相關要求，對定點照護服務機構的人員、設備、規模等基本條件設定相應的標準，經審核確認后頒發相關資格證書和標牌，并建立定點照護床位備案管理制度。

　　（二）退出機制

　　定點照護服務機構違反照護保險服務協議，造成照護保險基金損失的，由照護保險經辦機構根據國家有關規定及服務協議約定，追回基金損失和違約金，按情節輕重責令改正或限期整改、暫停照護保險服務、解除照護保險服務協議；情節嚴重的，由市人力資源社會保障部門取消定點資格，并按有關規定依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　（三）協議管理

　　照護保險服務實行協議管理，照護保險經辦機構與定點照護服務機構應簽訂服務協議，明確雙方的權利、義務，約定服務范圍。定點照護服務機構應按照協議約定提供照護服務，規范服務流程和服務行為，提供的服務要符合服務標準，尤其要尊重參保患者的生命尊嚴，突出對參保患者的人文關懷，盡可能地為參保人員提供適宜、安寧的長期照護服務。

　　六、工作要求

　　照護保險是多層次社會保障體系的重要組成部分，是應對人口老齡化挑戰的一項重大制度創新，對于促進我市經濟發展與社會安定和諧具有重要意義。各級要高度重視，加大推進、管理與監督力度。

　　（一）加強領導，明確職責分工

　　崇川區、港閘區、市經濟技術開發區要做好居民的參保繳費工作，組織協調參保人員申請、評定等工作，加強區域內養老機構及居家養老、照護工作的推進。

　　市人力資源社會保障部門為照護保險主管部門，負責照護保險的組織實施，會同有關部門擬定照護保險基金籌資標準報市政府，制定照護保險實施辦法和實施細則，明確評定復審標準、待遇支付項目、基金支付標準，以及照護服務機構準入與管理、照護服務標準與評價考核、費用結算管理、最低繳費年限與待遇享受等規定，并隨經濟社會發展和照護保險基金承受能力適時調整、完善。

　　照護保險經辦機構應嚴格按規定做好資金籌集、支付、結算等經辦服務與管理工作。充分發揮市場作用，通過政府購買服務方式引入第三方或探索委托第三方參與經辦、政府監督的管理模式，將受理評定、費用審核、結算支付、稽核調查、信息系統建設與維護等經辦服務，通過政府招標，委托有資質的專業機構參與經辦，提高基金使用效益和工作效能。

　　財政部門要將照護保險專項補助資金納入同級財政預算，并加強對基金籌集、管理和使用的監督項目。照護保險建立之初，市財政安排信息系統研發建設、運營硬件建設、人才隊伍建設等工作的啟動資金。民政、老齡委等部門要做好照護保險與老年服務的銜接工作。衛生計生部門要加強對醫療機構的管理、規范醫療機構的照護服務行為，不斷提高護理服務質量。市總工會、殘聯、紅十字會、慈善總會等部門按照各自職責配合做好照護保險的有關工作。

　　各部門要加強溝通協作，強化照護保險工作的指導和檢查，及時總結、評估試行過程中遇到的問題并及時向市政府報告。

　　（二）強化監督，確保運行規范

　　照護保險主管部門、照護保險經辦機構，應依托市金保工程建立符合照護保險特點的照護保險經辦服務信息系統，嚴格按照有關法律、法規的要求，建立評定復審機制，加強對基金籌集、評定復審、費用支付等環節的監督管理，防范照護保險基金欺詐、騙保行為，確保基金安全。具體監管或稽核辦法，由市人力資源社會保障部門會同有關部門另行制定。

　　（三）加大扶持，培育照護市場

　　大力發展社會化照護服務市場，符合規定的照護型床位，政府給予建設、運營補貼，鼓勵醫療保險定點醫療機構設立符合標準的、獨立專業的照護病區及照護床位，鼓勵具備條件的衛生院校、培訓機構、服務企業通過專項培訓及資源整合培養一批專業的照護服務人員，培養具有較高水平的照護人員隊伍，對符合規定的給予培訓補貼和入職補助。推進服務人員持證上崗，提高照護服務質量。從制度和政策上保障照護人員工資、社保等待遇，提高社會榮譽感，穩定照護人員隊伍，推進照護保險事業發展。

　　本意見自2016年1月1日起試行，各縣（市）、和通州區可結合本地實際，按照本意見制定具體標準并組織實施。