通政規〔2015〕4號  2015年9月17日

各縣（市）、區人民政府，市經濟技術開發區管委會，蘇通科技產業園區管委會，通州灣江海聯動開發示范區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　《南通市職工醫療保險辦法》已經2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務會議審議通過，現予印發，自2016年1月1日起施行。

南通市職工醫療保險辦法

　　第一章  總則

　　第一條  為完善職工醫療保險制度，切實保障全市廣大職工的基本醫療需求，維護職工的合法利益，按照《中華人民共和國社會保險法》及《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號），結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條  本市行政區域范圍內的用人單位及其從業人員、退休人員、退職人員（以下統稱職工）的醫療保險適用本辦法。

　　第三條  職工應當參加職工醫療保險。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員），可以參加職工醫療保險。

　　在本市辦理就業登記的外籍人員和港、澳、臺地區人員，可以參加職工醫療保險。

　　第四條  職工醫療保險堅持醫療保障水平與生產力發展水平相適應的原則；堅持醫療保險費由用人單位和職工共同負擔、共同繳納，按參保地實行屬地管理的原則；堅持實行社會統籌和個人賬戶相結合的原則；堅持按照以收定支、收支平衡的籌集使用原則。

　　第五條  南通市建立統一的職工醫療保險制度。職工醫療保險由職工基本醫療保險、大額醫療救助和大病保險組成。

　　南通市職工醫療保險暫分設市本級（含崇川區、港閘區、市經濟技術開發區、通州灣示范區，下同）、各縣（市）、通州區等七個統籌地區。實行醫療保險政策制度框架、經辦服務與管理、信息系統的統一，逐步實現職工醫療保險全市統籌。

　　第六條  各統籌地區人民政府應將醫療保險事業納入當地國民經濟和社會發展規劃，對醫療保險事業給予必要的經費支持，保障醫療保險基金安全、有效運行。

　　第七條  市人力資源和社會保障部門是全市職工醫療保險行政主管部門，負責編制職工醫療保險專項規劃、制定政策、組織實施和監督檢查。各縣（市）、通州區人力資源和社會保障部門負責轄區內的職工醫療保險管理和監督檢查工作。

　　市、縣（市）、通州區醫療保險經辦機構負責轄區職工醫療保險基金的籌集、結付、管理等具體業務經辦工作。

　　第二章  醫療保險費的征繳

　　第八條  職工基本醫療保險費由用人單位和職工按照規定共同繳納。

　　第九條  用人單位以本單位上一年度職工工資總額為繳費基數，按8%的單位費率繳費。單位所有人員年度實際工資總額高于本單位申報職工工資繳費總額的，以實際工資總額為繳費基數。

　　在職參保人員（不含靈活就業人員）以本人上一年度工資為繳費基數，按2%的個人費率繳費，由用人單位代扣代繳。

　　第十條  職工基本醫療保險費繳費基數的上限、下限標準由統籌地區人力資源和社會保障部門按規定確定公布。參保人員本人工資超過上限標準以上部分，不計入個人繳費基數；低于下限標準的，按下限標準確定繳費基數；參保人員本人工資在上下限標準范圍內的，按實際工資確定繳費基數。

　　第十一條  用人單位應當自行申報、按月足額向地稅部門繳納醫療保險費。

　　第十二條  靈活就業人員參加職工醫療保險，以統籌地區人力資源和社會保障部門公布的繳費基數，按10%的單位和個人合計費率繳納基本醫療保險費。

　　第十三條  靈活就業人員醫療保險費應于參保年度的上年12月25日前一次性繳納。年中參保的須在參保時一次性足額繳納當年應繳的全部費用。

　　靈活就業人員被單位錄用的，可退還單位繳費之月起至年底預繳的醫療保險費。

　　第十四條  職工大額醫療救助資金主要由參加職工基本醫療保險的人員繳納。在保持原籌資水平和收支平衡的前提下，按參保人員每人每月10元的繳費標準籌集大額醫療救助資金。各縣（市）、通州區可根據當地實際，制訂相應的征集辦法和籌集標準。

　　大額醫療救助資金的繳費，在職人員由所在單位在繳納基本醫療保險費的同時，從工資中代扣代繳；退休人員由退休養老金發放單位代扣代繳；靈活就業人員可由人力資源和社會保障部門的社會保障事務代理機構代收代繳。

　　第十五條  大病保險資金從當年基本醫療統籌基金中按每人每月不少于10元標準籌集，暫不向參保人員個人征集。各統籌地區可根據當地實際，制訂相應的征集辦法和籌集標準。

　　第十六條  參加職工醫療保險的人員，須在參加基本醫療保險的同時參加大額醫療救助和大病保險。未參加職工基本醫療保險的個人，不單獨辦理大額醫療救助和大病保險。參保人員符合享受職工醫療保險統籌支付待遇條件的，按規定享受大額醫療救助和大病保險待遇。

　　第十七條  用人單位因破產、撤銷、解散或其他原因終止的，應按規定清償欠繳的醫療保險費；在處置資產時，應為職工和退休人員提取足額的醫療保險費，繳至參保地醫療保險經辦機構統一管理。提取標準以統籌地區上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資為基數，由人力資源和社會保障部門根據分流人員的不同情況分別確定，退休人員按實際繳費年限補足至15年的標準提取，原已補足繳費年限的，不再計提。

　　第十八條  醫療保險費非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。用人單位未按時足額繳納醫療保險費的，由社會保險征繳機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門依法處罰。

　　第十九條  醫療保險經辦機構負責醫療保險繳費的申報審核，在規定的時間內向稅務機關提供審核情況。

　　稅務機關應當在規定的時間內，向醫療保險經辦機構提供繳費單位和繳費個人的實際繳費情況。

　　第三章  醫療保險待遇

　　第二十條  個人醫療賬戶資金，由醫療保險經辦機構從醫療保險基金中按以下辦法在每年的1月1日一次性預計入12個月的賬戶資金，年末再依據單位和個人實際繳費情況予以調整。

　　（一）在職人員分年齡段，按照本人年度繳費基數的一定比例確定：35周歲（含）以下按3%；35周歲以上到45周歲（含）按4%；45周歲以上按5%。

　　（二）退休人員依照本人上年度退休年度養老金總額按5.5%的比例劃入。

　　退休人員個人醫療賬戶計入資金低于以下最低計入標準的，按以下標準計入：70周歲（含）以下的600元，70周歲以上至80周歲（含）的800元，80周歲以上的1000元。

　　中華人民共和國成立前參加革命工作的老職工每年另增加200元。

　　（三）各縣（市）、通州區可根據當地實際，確定職工個人醫療賬戶資金計入比例和辦法。

　　市人力資源和社會保障部門可根據本市的社會經濟發展和職工收入水平、社會醫療統籌基金的統籌共濟能力等調整個人醫療賬戶資金的計入比例和最低計入標準金額。

　　第二十一條  個人醫療賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人醫療賬戶資金按下列規定范圍支付：

　　（一）個人醫療賬戶資金，用于支付醫療保險范圍內的門診醫療費用（含門診乙類藥品、診療項目的個人自付費用）。

　　（二）個人醫療賬戶歷年結余資金，用于支付住院起付線以下的和起付線以上的個人按比例負擔的醫療費用，住院乙類藥品、診療項目的個人自付費用，以及門診使用的醫療保險范圍外的藥品、診療項目等。

　　（三）個人醫療賬戶歷年結余資金2000元以上的部分，可用于參加補充醫療保險，以及為父母、子女、配偶參加基本醫療保險繳費等。各縣（市）、通州區可根據實際確定本款規定的個人醫療賬戶使用范圍。

　　第二十二條  參保人員一個結算年度內，既發生規定的門診醫療費用又發生規定的住院醫療費用的，合并計算年度醫療費用。

　　第二十三條  參保人員個人醫療賬戶資金用完后，在一個結算年度內發生符合醫療保險規定的門（急）診醫療費用，可按下列辦法結付：

　　（一）門診醫療費用

　　1.普通門診統籌

　　參保人員在簽約的定點社區衛生服務機構刷卡就診發生的年累計超過600元，超額0元至3000元的普通門診醫療費用，社會醫療統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。

　　無定點社區衛生服務機構的鄉鎮，各統籌地區可根據當地實際確定提供簽約普通門診統籌服務的基層定點醫療服務機構。

　　2.門診慢性病

　　市本級已辦理糖尿病、高血壓（II、III期）、乙型活動性肝炎專項門診的患者，門診專項費用年累計限額2000元；同時患有上列慢性病兩種以上的，門診專項費用年累計限額合計4000元。各縣（市）、通州區原門診慢性病的病種、起付標準、費用限額暫按原規定執行。以上限額內，社會醫療統籌基金根據其實際發生費用，按在職人員50%、退休人員70%的比例結付。

　　本辦法實施后不再辦理門診慢性病專項待遇，隨著普通門診統籌待遇的提高，市人力資源和社會保障部門可逐步取消門診慢性病專項待遇，實行普通門診統籌。

　　3.上述兩項門診統籌醫療待遇不重復享受。

　　（二）特殊病門診醫療

　　1.長期精神病患者在規定的定點醫療機構發生的專項門診醫療費用年累計限額2400元，由社會醫療統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。

　　2.系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病患者在規定的定點醫療機構發生的專項門診醫療費用，限額內由社會醫療統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。專項門診醫療費用年累計限額分別為：系統性紅斑狼瘡4000元；再生障礙性貧血1萬元；血友病3萬元。

　　3.惡性腫瘤（含白血病，下同）門診檢查治療和門診特定放化療治療。

　　（1）惡性腫瘤患者在定點單位發生的腫瘤門診檢查治療專項醫療費用年累計限額4000元，社會醫療統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。待遇享受年限5年，5年后因疾病復發需繼續治療的應重新辦理備案手續。

　　（2）惡性腫瘤患者在規定的定點醫療機構門診進行腫瘤特定放射治療、化學治療（指靜脈或介入化學治療）參照住院管理的，符合規定的費用，一個結算年度內個人自付600元后，社會醫療統籌基金參照住院費用分段按比例支付。門診腫瘤特定放射治療、化學治療備案待遇有效期12個月。

　　4.終末期腎病透析治療（含腹膜透析）患者應選擇一所規定的定點醫療機構為簽約治療醫院。符合規定的門診專項醫療費用，一個結算年度內個人自付600元后，社會醫療統籌基金參照住院費用分段按比例支付。本市聯網結算的定點醫療機構為終末期腎病患者進行門診透析治療（含腹膜透析），實行按病種收付費結算。

　　5.器官移植患者需抗排異治療的，在規定的定點單位發生的抗排異治療門診專項醫療費用，一個結算年度內個人自付600元后，社會醫療統籌基金在限額內參照住院費用分段按比例支付。年度累計限額為：手術后第一年10萬元，第2年9萬元，第3年7.5萬元，第4年及以后6.5萬元。

　　患有上述特殊病的參保人員，在規定的二級及以上定點醫療機構確診并經醫保經辦機構辦理確認、登記手續后，社會統籌基金按上述限額和比例支付。

　　第二十四條  參保人員在一個結算年度內發生符合醫療保險規定的住院醫療費用（住院前留觀費用經收治醫院核定符合規定的可并入當次住院醫療費用），起付標準以上至費用段支付限額以內的，由社會醫療統籌基金和個人按比例分擔支付，起付標準以內的費用由個人自付。

　　（一）起付標準：三級綜合醫療機構1000元，三級專科醫療機構800元，二級醫療機構750元，一級醫療機構500元，社區衛生服務機構300元。未定等級的醫療機構，根據醫療設施和服務水平，分別參照相應等級醫療機構的標準執行。家庭病床的起付標準為300元。

　　一年內多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫療機構起付標準的20%，依次遞減分別計算（即：本次起付標準=本次入住醫療機構起付標準×［1-20%×（當年住院次數-1）］），最低不低于200元。長期連續住院的，起付標準每90天計算一次。

　　（二）基準支付比例：起付標準以上的住院醫療費用按年度累計，社會醫療統籌基金支付比例分段確定、累加計算。參保人員住院醫療費用起付標準以上，0元至2萬元（含）部分由基本醫療保險統籌基金按在職人員和退休人員分別支付88%、92%；2萬元至10萬元（含）部分由基本醫療保險統籌基金按在職人員和退休人員分別支付93%、97%。10萬元至20萬元（含）部分由大額醫療救助資金支付90%，連續繳納大額醫療救助費5年以上的提高到95%。

　　逐步實行住院醫療費用按醫療機構等級設置社會醫療統籌基金支付比例。參保人員在簽約的定點社區衛生服務機構就醫的，住院費用段個人按比例負擔部分和屬于《南通市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準》中的乙類項目個人先負擔部分下浮15%。

　　第二十五條  完善職工大病保險。參保人員享受第二十三條和第二十四條等醫療保險待遇后，一個結算年度內個人按醫療保險規定負擔的范圍內醫療費用超過起付標準1萬元以上的部分，在規定的定點醫療機構、定點零售藥店發生的費用，按以下標準享受大病保險待遇。

　　大病保險實行分段按比例累加補償。起付標準以上（不含）、0元至5萬元（含）的部分，由大病保險資金支付50%；5萬元至10萬元（含）的部分，由大病保險資金支付60%；10萬元至20萬元（含）的部分，由大病保險資金支付80%；20萬元以上的部分，由大病保險資金支付90%。

　　第二十六條  下列情況的醫療費用，不納入醫療保險基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金（含職業病）、生育保險基金中支付的醫療費用；

　　（二）應當由第三人負擔的醫療費用；

　　（三）應當由公共衛生負擔的醫療費用；

　　（四）各類鑒定費用；

　　（五）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和違反法律法規行為所發生的醫療費用；

　　（六）在境外就醫的醫療費用；

　　（七）已享受過社會醫療保險（職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療）待遇的醫療費用；

　　（八）其他不符合醫療保險支付范圍的醫療費用。

　　第四章  醫療保險待遇享受條件

　　及保險關系管理

　　第二十七條  用人單位及其職工，首次參加基本醫療保險并繳納基本醫療保險費的，自辦理參保繳費手續的次月起享受職工醫療保險待遇。

　　第二十八條  靈活就業人員首次參保的，自辦理參保繳費手續的次月起可使用個人醫療賬戶資金，連續繳費滿6個月后的次月起享受社會醫療統籌支付待遇。

　　已參加職工醫療保險的靈活就業人員，中斷繳費3個月以內的，在補繳中斷期間醫療保險費并自辦理續保繳費手續后，享受社會醫療統籌支付待遇；中斷繳費3個月以上的，在補繳中斷期間醫療保險費并在辦理續保繳費手續滿6個月后，享受社會醫療統籌支付待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用，各類社會醫療保障資金不予結付。

　　第二十九條  參保人員連續不間斷參加職工醫療保險至退休，且連續實際繳費年限不少于15年的，退休后可以享受退休人員醫療保險待遇。

　　參保人員退休時達不到最低繳費年限的，應在辦理退休手續時按當期公布的繳費基數和8%的單位費率一次性足額補繳不足年限的醫療保險費。用人單位在勞動關系存續期間未依法為職工繳納醫療保險費導致職工需要補繳的，由用人單位負責按規定補繳，其余由參保人員個人繳納。未補繳的，停止享受各類社會醫療保障資金支付待遇。

　　第三十條  到達退休年齡一次性領取職工養老保險待遇終止養老保險關系的人員，同時停止其社會醫療統籌支付待遇，個人醫療賬戶結余資金可申請一次性領取。

　　未參加職工醫療保險的退休人員參加職工醫療保險的，應按當期公布的繳費基數和8%的單位費率，一次性足額繳納最低繳費年限的職工醫療保險費。

　　第三十一條  參加職工醫療保險的人員中斷繳費的，從中斷之月起，停止享受除個人醫療賬戶以外的各類社會醫療保障資金支付待遇。

　　第三十二條  用人單位及其職工欠繳職工醫療保險費的，從次月起暫停相應參保人員的社會醫療統籌支付待遇；暫停期間不計算職工繳費年限，單位職工所發生的醫療費用由用人單位負擔。

　　用人單位及其職工在足額補繳職工醫療保險費并由用人單位繳納滯納金后，可繼續享受社會醫療統籌支付待遇。單位及其職工補繳職工醫療保險費后，可以補記繳費年限，但暫停期間發生的醫療費用，各類社會醫療保障資金不予結付。

　　第三十三條  參保人員除省直管理的養老保險單獨統籌人員及按規定不參加企業基本養老保險的機關事業人員之外，醫療保險關系應與養老保險關系在同一統籌地區。社會保險關系變動時，用人單位或本人應及時到醫療保險經辦機構按規定辦理醫療保險關系轉移手續。

　　（一）參保人員在本市范圍轉移社會保險關系的，應在30天內接續醫療保險關系。繳費中斷補繳的，繳費年限連續計算，但中斷期間所發生的醫療費用，各類社會醫療保障資金不予結付。

　　（二）參保人員向本市范圍外轉移社會保險關系的，辦理職工醫療保險關系轉移手續時，個人醫療賬戶結余資金按規定隨同轉移，無法轉移個人醫療賬戶資金的一次性發給本人。

　　（三）外地參保人員轉入本市的，憑外地醫療保險經辦機構所提供的參保繳費憑證等有關材料，到醫療保險經辦機構辦理醫療保險續接手續。退休時合并計算的連續實際繳費年限滿15年，且轉入本市后的連續實際繳費年限滿5年或累計繳費年限滿10年的，辦理退休手續后可以享受本市退休人員醫療保險待遇。

　　第三十四條  居民醫療保險參保人員申請轉入職工醫療保險的，法定勞動年齡段（不含在校學生和16周歲以下的未成年人）的非職工居民和超過法定勞動年齡段享有職工退休養老金的老年居民在本統籌地區正常連續參加居民醫療保險的繳費年限，可按4：1的標準折算為職工醫療保險繳費年限，折算年限也可抵算職工醫療保險醫療待遇過渡期。法定勞動年齡段參加居民醫療保險繳費年限折算為職工醫療保險繳費年限最長不超過5年。

　　居民醫療保險的補繳年限，以及居民醫療保險中斷繳費超過3個月參加職工醫療保險前的居民醫療保險繳費年限，不得折算為職工醫療保險繳費年限。

　　第三十五條  靈活就業人員參加職工醫療保險應同時參加職工養老保險，其中養老保險繳費滿15年的人員，確因家庭生活困難、無經濟能力同時參加職工養老保險和職工醫療保險的，經本人申請核準后，可單獨參加職工醫療保險。

　　第三十六條  參保人員因死亡或其他原因終止醫療保險關系的，用人單位或個人應及時到醫療保險經辦機構辦理注銷手續。死亡人員個人醫療賬戶計算至死亡當月，死亡后次月至年底的預計入賬戶資金予以扣減，清算后個人醫療賬戶有余額的，余額部分可以依法繼承。

　　第五章  定點單位、參保人員服務管理

　　和費用結算

　　第三十七條  醫療保險實行醫療機構（含護理院）和零售藥店定點管理。參保人員應在定點醫療機構就醫，也可按規定在定點零售藥店購藥。除急診和搶救外，在非定點單位就醫及購藥發生的費用，各類社會醫療保障資金不予支付。

　　第三十八條  人力資源和社會保障部門應根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫療保險定點單位設置規劃。

　　第三十九條  定點醫療機構、定點零售藥店應當嚴格執行《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《南通市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準》等規定，嚴格執行醫療保險的管理規定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理定價，規范醫療行為，提高服務質量。

　　第四十條  醫療保險經辦機構應與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議，嚴格履行各自的權利和義務。

　　定點單位應規范服務行為：

　　（一）人證卡相符就醫購藥，嚴格住院標準，不得空掛床、分解住院；

　　（二）嚴格執行醫療保險藥品、診療項目等分類結算規定，不得將不屬于醫療保險結付范圍或將應由參保人員個人負擔的醫療費用列入醫療保險基金結付；

　　（三）嚴格執行病歷、處方管理規定，不得提供虛假病歷、處方、病情證明及票據等資料；

　　（四）就醫購藥通過社會保障卡刷卡結算，應提供規范的醫療保障服務，不得為其他單位提供醫療保險劃卡結算、違規收集留存社會保障卡、虛記醫療費用；

　　（五）藥品購銷存票據資料相符，不得提供虛假票據、資料，不得以藥易物、以藥易藥或以非法手段返利促銷；

　　（六）合理使用醫療保險基金，不得以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取、套取醫療保險基金；

　　（七）參保人員因病情需要使用屬于自費范圍或個人應先負擔部分費用較大的，經治醫師須事先告知并征得就診者或家屬同意。

　　第四十一條  參保人員應由本人攜帶醫保病歷、社會保障卡至醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店就醫購藥。職工基本醫療保險、大額醫療救助、大病保險以及住院自費補充保險、城鄉醫療救助等各類醫療保障待遇均通過社會保障卡直接劃卡實時結算，即醫即報。

　　第四十二條  醫療保險經辦機構應按醫療保險誠信服務信用等級管理辦法，明確各信用等級定點單位醫療保險基金的使用范圍，并根據定點單位的執業范圍、醫療保險管理水平和定點服務信譽等，對定點單位實行升降級的動態等級管理，為定點醫療機構、定點零售藥店提供高效、便捷的服務。

　　第四十三條  醫療保險經辦機構和定點單位應根據總量控制、增幅管理、按月預結、年終決算、超支分擔的原則，完善總額控制下的按服務單元、按人頭、按病種付費等復合醫保支付方式結付醫療保險費用。

　　醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店管理和考核，醫保服務醫師管理、醫療保險基金及醫療服務行為管理、醫療費用結算等辦法，由市人力資源和社會保障部門另行制定。

　　第四十四條  縣（市）、通州區統籌地區參保人員因病情需要轉南通市區住院治療的，各統籌地區可制定相應的轉診備案管理辦法。

　　參保人員長期工作或居住在市內非參保地6個月以上的，應在參保地醫療保險經辦機構辦理長期居住異地就醫備案手續。備案后，就醫購藥定點單位范圍同就醫地參保人員。

　　第四十五條  參保人員長期工作、居住南通市以外6個月以上的，應在當地具備醫療保險定點資格的定點單位中選擇6所以內的一級及一級以上醫療機構（含社區衛生服務機構）和2所以內的零售藥店，經參保地醫療保險經辦機構備案后，作為定點就醫和購藥單位。

　　探親或因公出差等外出期間，因疾病急性發作需立即治療的，應首選定點醫療機構就診或定點零售藥店購藥。

　　第四十六條  參保人員因病情需要轉南通市外三級醫院（或指定醫院）就診，應經參保地規定的定點醫療機構提出意見，由參保地醫療保險經辦機構辦理轉院備案手續。危急病人可先轉院，在轉診出院后30天內補辦手續。

　　轉診南通市外所發生的醫療費用，符合醫療保險服務范圍和支付標準的，個人先負擔10%后，由參保地醫療保險經辦機構按規定審核支付。

　　第四十七條  參保人員因病情需要開設家庭病床的，定點醫療機構向經辦機構申報后可享受相應待遇。家庭病床每療程不得超過2個月。

　　第四十八條  參保人員符合醫療保險服務范圍和支付標準的醫療費用，按下列規定支付結算。

　　（一）在定點單位（含統籌地區以外聯網結算的定點單位）使用社會保障卡發生的醫療費用，屬社會醫療保障資金支付范圍的，由社會醫療保障資金支付，通過醫療保險經辦機構與定點單位按規定結付。屬個人醫療賬戶支付范圍的，由個人醫療賬戶支付；個人醫療賬戶不足支付的、應由個人負擔的醫療費用，由社會保障卡的個人儲蓄戶劃轉或現金支付。各類不屬醫療保險支付范圍并支付的醫療費用，均應通過社會保障卡記入醫療保險信息系統。

　　（二）轉市外就診以及異地就醫、購藥的醫療費用，不能異地聯網使用社會保障卡結算的，由參保人員先行墊付后，憑社會保障卡、病歷資料、費用明細清單和有效票據等到參保地醫療保險經辦機構按規定核報。

　　第四十九條  職工醫療保險醫療費用以自然年度為結算年度，當年結算到12月31日止。異地就醫發生未使用社會保障卡結算的醫療費用應在費用發生當年至參保地醫療保險經辦機構按規定核報，因特殊情況核報時間可延期到次年的1月31日。

　　跨年度住院的，起付標準按入院年度的起付標準計算，費用計入出院日所在年度。

　　第六章  基金管理

　　第五十條  基本醫療保險基金由個人醫療賬戶資金、基本醫療統籌基金構成。基本醫療保險費計入個人醫療賬戶資金以外的部分，全部納入基本醫療保險統籌基金。

　　個人醫療賬戶資金主要用于符合規定的門診醫療費用等。基本醫療保險統籌基金主要用于符合醫療保險規定的門診、住院醫療費用，還可用于籌集職工大病保險資金和職工住院自費補充保險資金。

　　第五十一條  本辦法第十八條、第三十二條規定的滯納金，全部納入基本醫療保險統籌基金。

　　第二十九條、第三十條規定補繳的醫療保險費，全部納入基本醫療保險統籌基金，不計入個人醫療賬戶。

　　經社會保險稽核，用人單位按10%的單位和個人合計費率補繳醫療保險費的，可依第二十條規定計入個人醫療賬戶；按8%的單位費率補繳醫療保險費的，補繳的醫療保險費全部納入基本醫療保險統籌基金。

　　第五十二條　建立職工醫療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為當年社會醫療統籌基金收入的3％，歷年社會醫療統籌基金結余達到9個月統籌基金支出總額時可不再提取。

　　風險準備金主要用于調整醫療保險統籌支付待遇；調劑社會醫療統籌基金收不抵支等。

　　第五十三條  基本醫療保險基金納入各統籌地區社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

　　人力資源和社會保障、財政部門應加強對醫療保險基金收支的監督管理。審計部門應定期對醫療保險經辦機構的醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

　　醫療保險基金的銀行存款利率按照有關規定執行，利息收入并入醫療保險基金。

　　第五十四條  醫療保險基金通過預算實現收支平衡，按統籌地區實行基金預、決算管理。醫療保險經辦機構應按國家規定編制醫療保險基金預算草案，經規定程序報批后執行。

　　第七章  法律責任

　　第五十五條  醫療保險費的征繳與管理、監督檢查和罰則，依照《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》和《江蘇省社會保險費征繳條例》的有關規定執行。

　　第五十六條  用人單位有下列行為之一的，由人力資源和社會保障部門責令限期改正，造成基金損失的應當追回。

　　（一）未如實申報用工人數、社會保險繳費基數的。

　　（二）將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的重病人員納入本單位參加醫療保險，騙取醫療保險待遇的。

　　（三）用人單位不繳或少繳職工醫療保險費的，由地方稅務部門、人力資源和社會保障部門依法處理。

　　第五十七條  定點單位違反醫療保險服務協議，造成醫療保險基金損失的，由醫療保險經辦機構根據國家、省、市相關政策規定及服務協議約定，追回基金損失和違約金，按情節輕重責令改正或限期整改、暫停醫療保險服務、解除醫療保險服務協議；情節嚴重的，由人力資源和社會保障部門取消定點資格。

　　第五十八條  參保人員在就醫、購藥過程中有下列行為之一的，由經辦機構責令參保人員退回已由醫療保險基金支付的相關醫療保險費用，情節嚴重的，可采取改變醫療保險費用記賬結算方式（指暫停社會保障卡實時劃卡結算功能）1至6個月的處理。

　　（一）將本人社保卡給他人、定點單位、其他單位使用，造成醫療保險基金損失的。

　　（二）大量配取與本人疾病無關的藥品或過度超劑量配購藥等異常就醫購藥行為，造成醫療保險基金損失的。

　　（三）采用轉手倒賣藥品等手段套取醫療保險基金，非法牟利或不當得利的。

　　（四）采用冒名就醫購藥等虛假手段，騙取醫療保險基金的。

　　（五）采用偽造、變造、涂改病歷、處方、醫療費用票據等欺詐手段，騙取醫療保險基金的。

　　（六）經送達或公告送達醫療保險就診情況審核通知后，當事人仍拒絕接受詢問、提供就診資料或拒絕協助調查的。

　　（七）其他各種騙取醫療保險待遇及損害、侵害公眾利益套取醫療保險基金，造成醫療保險基金損失的行為。

　　第五十九條  任何組織或個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的醫療保險費用，依法處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第六十條  國家工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守致使醫療保險基金流失的，或者任何單位和個人截留、擠占、挪用醫療保險基金的，由人力資源和社會保障部門或者地方稅務機關追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第六十一條  繳費單位和繳費個人對人力資源和社會保障部門或者稅務等部門的行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可以依法提起訴訟。

　　第八章  附  則

　　第六十二條  基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助資金簡稱為社會醫療統籌基金。

　　社會醫療保障資金包括社會醫療統籌基金，以及大病保險、住院自費補充保險、城鄉醫療救助等補充醫療保障資金。

　　第六十三條  各統籌地區可在統一的政策制度框架下建立職工基本醫療住院自費補充保險、城鄉醫療救助等補充醫療保障制度。

　　參加職工醫療保險的單位，可為本單位職工和退休人員建立補充醫療保險。國有和國有控股企業建立補充醫療保險須經同級財政部門核準。

　　第六十四條  縣（市）參加住院保險的單位征繳比例統一調整為6%，參保人員僅享受住院統籌待遇，不劃個人醫療賬戶、不享受門診統籌待遇（含普通門診統籌、門診慢性病、特殊病門診醫療）。各統籌地區原規定單獨參加住院保險的待遇暫繼續執行，逐步過渡到本條規定的社會醫療統籌待遇，但不再新增參保單位和人員。

　　第六十五條  南通市人力資源和社會保障部門根據我市社會經濟發展、職工平均工資水平和社會醫療統籌基金的運行情況，對個人醫療賬戶支付范圍、醫療保險待遇以及醫療保險統籌基金支付比例等作適時調整。

　　根據國家深化醫藥衛生體制改革要求，逐步建立基層首診、分級醫療、雙向轉診制度。適時建立社會醫療統籌基金分級支付機制，對不同等級定點單位實行社會醫療統籌基金支付比例上下浮動，引導合理就醫。

　　完善重大疾病保障制度，逐步推行重大疾病按病種收付費和日間手術按病種付費，以病種定價收費、按病種結算支付，規范醫療服務行為，提高醫療保險待遇水平。

　　第六十六條  市人力資源和社會保障部門根據本辦法制定實施細則。

　　第六十七條  各地制定的實施細則或出臺的職工補充醫療保險、城鄉醫療救助政策，應報經市人力資源和社會保障部門批準后實施。

　　第六十八條  本辦法自2016年1月1日起施行。《南通市市區城鎮職工基本醫療保險實施辦法》（通政發〔2009〕91號）同時廢止。