通政規〔2015〕5號  2015年9月25日

各縣（市）、區人民政府，市經濟技術開發區管委會，蘇通科技產業園區管委會，通州灣江海聯動開發示范區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　《南通市居民基本醫療保險辦法》已經2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務會議審議通過，現予印發，自2016年1月1日起施行。

南通市居民基本醫療保險辦法

　　第一章  總則

　　第一條  為保障居民的基本醫療需求，建立城鄉統一的社會醫療保險制度，健全全民醫保體系，根據《中華人民共和國社會保險法》和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）及《江蘇省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（蘇政發〔2007〕38號）等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條  本市行政區域內城鄉居民基本醫療保險的實施和管理適用本辦法。各地城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療按本辦法整合。

　　第三條  居民醫療保險應當堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應的原則；堅持城鄉統籌、屬地管理，逐步縮小區域之間差距的原則；堅持三醫（醫療、醫保、醫藥）聯動、深化改革，提高制度保障質量和公共服務效率的原則。

　　第四條  南通市建立基本統一的居民醫療保險制度。根據財政體制和行政區劃，分設為市本級（含崇川區、港閘區、南通經濟技術開發區、通州灣示范區，下同）、通州區和各縣（市）七個統籌地區。各地分別組織實施，實行屬地統籌管理。

　　市、縣（市）、區政府（管委會）負責領導、組織、協調轄區范圍內居民醫療保險的實施工作。

　　第五條  市人力資源和社會保障局是全市居民醫療保險行政主管部門，負責編制規劃、擬定政策、組織實施和監督檢查。市、縣（市）、通州區人力資源和社會保障部門負責轄區范圍內的居民醫療保險管理和監督檢查工作。

　　市、縣（市）、通州區醫療保險基金管理機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責居民醫療保險基金的籌集、結付、管理等具體業務經辦工作。

　　衛生計生、財政、教育、民政、審計、監察等部門按照各自職責做好相關工作，共同推進居民醫療保險事業健康發展。

　　第二章  實施范圍和保障對象

　　第六條  居民基本醫療保險的實施范圍和保障對象為：具有本市戶籍且不在職工醫療保險制度覆蓋范圍內的所有居民，包括農村居民、城鎮非從業居民，本市各類學校就讀的在校學生（含幼兒園、托兒所幼兒）不限戶籍，均可參加居民基本醫療保險。

　　居民大病保險是居民基本醫療保險的延續和補充，參保居民在繳納居民基本醫療保險費的同時繳納居民大病保險費。

　　第七條  參保居民應當在規定期限內登記、繳費。其中，成年居民和不在校的未成年人，以家庭為單位，到戶籍所在地鄉鎮（街道）、村民（居民）委員會或社區勞動保障服務所、站（以下統稱基層服務機構）辦理；在校學生由所在學校統一辦理。

　　辦理登記、繳費手續時，應當提供戶口簿、居民身份證等相關資料。城鄉最低生活保障家庭、特困職工家庭、農村五保對象、重點優撫對象、完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員（1~2級），以及各地規定的其他對象需提供相應有效證件。

　　第八條  參保居民實現就業的，應當按照規定參加職工醫療保險。在同一結算年度內，自轉保之日起，按照就高原則享受醫療保險待遇。

　　參加職工醫療保險職工失業的，在同一結算年度內，可選擇自續交職工醫療保險費（含單位繳費部分），繼續享受職工醫療保險待遇；也可選擇參加居民基本醫療保險，職工醫療保險繳費年限視同居民基本醫療保險繳費年限，重復繳費部分可抵繳居民基本醫療保險個人繳費部分。職工醫療保險和居民醫療保險待遇不得重復享受。

　　第三章　醫療保險基金籌集

　　第九條  居民醫療保險基金由各統籌地區根據收支平衡的原則按年度籌集，納入同級財政專戶管理，專款專用。

　　居民基本醫療保險基金籌集實行個人繳費與政府補助相結合；大病保險基金籌集實行個人繳費、政府補助或基本醫療保險統籌基金歷年結余共同籌集；建立結構統一、分擔合理、動態調整、穩定可持續的籌資機制。根據經濟社會發展和居民收入水平，逐步提高籌資標準和個人繳費比重。

　　第十條  居民醫療保險的籌資標準以及個人繳費和政府補助的分擔辦法，由各統籌地區根據本地實際和各方面承受能力合理確定，人均不低于市規定的下限。

　　2016年，居民基本醫療保險籌資標準不低于600元，其中政府補助人均不低于470元，個人繳費人均不低于130元；大病保險籌資標準不低于40元，其中政府補助（含基金結余安排）人均不低于30元，個人繳費統一為10元。

　　第十一條  居民基本醫療保險個人繳費標準按照成年居民（18周歲及以上居民）和未成年居民（含在校學生）分段設置，成年居民也可按照勞動年齡段居民（男60周歲以下、女50周歲以下）和超過勞動年齡段居民（男60周歲及以上、女50周歲及以上）分段設置。

　　城鄉最低生活保障家庭、特困職工家庭、農村五保對象、重點優撫對象、完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員（1-2級）和各地規定的其他對象，適當減免個人繳費、相應提高政府補助標準。

　　第十二條  居民醫療保險政府補助資金由各統籌地區按照核定的參保人數、籌資標準和分擔比例，列入同級財政年度預算安排，直接劃入居民醫療保險基金專戶。

　　第十三條  居民醫療保險按自然年度（1月1日至12月31日）結算，每年9月1日至12月20日為下個結算年度的登記、繳費期。

　　新出生的嬰兒參加居民醫療保險，應在出生后6個月內辦理參保手續。

　　參保居民應當按照規定的繳費期，一次性繳納由個人負擔的醫療保險費。

　　在校學生繳納的醫療保險費由所在學校統一代收；成年居民和不在校的未成年人到所在地參保基層服務機構或人力資源和社會保障部門指定的銀行儲蓄網點繳納，但涉及保險關系和繳費標準變更的，必須到戶籍所在地基層服務機構辦理。

　　第十四條  基層服務機構、學校和指定的銀行儲蓄網點代收醫療保險費，應當向參保居民出具由財政部監制的專用票據，并在規定時間內全額解繳居民醫療保險基金財政專戶。

　　負責參保登記工作的基層服務機構和學校，應當在規定時間內，將參保人員信息數據報送醫保經辦機構。

　　人力資源和社會保障部門向每個參保居民發放社會保障卡等就醫證卡。

　　第十五條  屬于參保范圍的居民應當及時、連續參保，不間斷繳費。

　　戶籍關系從市外遷入本市的居民、因失業等原因中斷職工醫療保險的人員，在3個月內及時參加居民醫療保險（續保）繳費后可享受正常待遇。

　　本辦法實施后，未按規定及時參保或參保以后中斷繳費的居民，首次參保或續保后，過渡期（6個月）滿方可享受正常待遇，欠費期間及過渡期內發生的醫療費用，基本醫療保險基金、大病保險基金、城鄉醫療救助基金等各類社會醫療保障基金均不予支付。

　　第四章  醫療保險待遇

　　第十六條  參保居民在定點醫療機構發生的、符合醫療保險支付范圍規定的醫療費用，居民基本醫療保險、大病保險基金按本辦法支付。

　　實行居民醫療保險基金分級支付機制，促進分級診療制度的建立，對參保人員在不同等級定點醫療機構就醫實行差別化的基金支付比例，引導合理就醫。

　　居民基本醫療保險待遇由門診醫療待遇（普通門診、特殊病門診）、住院醫療待遇、大病保險待遇和生育保險待遇等組成。

　　第十七條  參保居民符合居民基本醫療保險規定的門診醫療費用，按下列辦法結付：

　　（一）普通門診。參保居民在簽約的定點鄉（鎮、街道）、村（居）基層衛生機構門診刷卡就醫時，一個年度內，醫療費用限額不低于200元，居民醫保基金在限額內報支比例為50%。

　　各地可結合當地實際，確定簽約服務的定點鄉（鎮、街道）、村（居）基層衛生機構和參保居民簽約就診享受普通門診的日封頂額及一定時間段內的就診頻次等。

　　（二）特殊病門診。參保居民的特殊病門診專項治療費用，按照規定的病種、限額和比例支付。患有規定病種的參保居民，應當事先到規定的二級及以上定點醫療機構確診并經醫保經辦機構辦理確認、登記手續。

　　1.長期精神病患者在規定的定點醫療機構發生的專項門診醫療費用年累計限額2400元，居民醫保基金在限額內按不低于40%的比例結付。

　　2.系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病患者在規定的定點醫療機構發生的專項門診醫療費用，限額內由居民醫保基金按不低于40%的比例結付。專項門診醫療費用年累計限額分別為：系統性紅斑狼瘡4000元；再生障礙性貧血1萬元；血友病3萬元。

　　3.惡性腫瘤（含白血病）患者在定點醫療機構發生的腫瘤門診檢查治療專項醫療費用年累計限額4000元，居民醫保基金在限額內按不低于40%的比例結付。待遇享受年限5年，5年后因疾病復發需繼續治療的應重新辦理備案手續。

　　4.終末期腎病透析治療（含腹膜透析）患者應選擇一所規定的定點醫療機構為簽約治療醫院。符合規定的門診專項醫療費用，一個結算年度內個人自付600元后，居民醫保基金在限額內按比例支付，專項門診醫療費用年累計限額不低于3萬元，限額內報支比例不低于60%。本市聯網結算的定點醫療機構為終末期腎病患者進行門診透析治療（含腹膜透析），實行按病種收付費結算。

　　5.器官移植患者需抗排異治療的，在規定的定點單位發生的抗排異治療門診專項醫療費用，一個結算年度內個人自付600元后，居民醫保基金在限額內按比例支付，專項門診醫療費用年累計限額不低于3萬元，限額內報支比例不低于60%。

　　各統籌地區原有特定病種門診費用按本辦法過渡。

　　第十八條  參保居民符合居民基本醫療保險規定的住院醫療費用，確定起付標準和最高限額，醫療保險基金分段按下列辦法結付：

　　1.起付標準按照入住定點醫療機構的不同等級分檔設置：三級醫療機構1000元，三級專科醫療機構800元，二級醫療機構750元，一級醫療機構500元，社區衛生服務機構（含鄉鎮衛生院）300元；在校學生和未成年人的住院起付標準減半，但不低于200元。一年內多次住院的，從第二次起按當次入住醫療機構起付標準的20%，依次遞減分別計算，最低不低于200元。長期連續住院的，起付標準每90天計算一次。起付標準費用由個人自付。

　　2.起付標準以上、最高限額以下的醫療費用，按結算年度累加計算：0元至2萬元（含）的部分，在一級定點醫療機構居民醫保基金支付比例不低于70%；2萬元至10萬元（含）的部分，在一級定點醫療機構居民醫保基金支付比例不低于75%；10萬元至20萬元（含）的部分，在一級定點醫療機構居民醫保基金支付比例不低于80%。在二級、三級定點醫療機構的，居民醫保基金支付比例可分別下浮10～20個百分點。

　　第十九條  一個年度內，參保人員在規定的定點醫療機構享受基本醫療保險待遇后，符合基本醫療保險政策范圍內住院及規定限額內特殊病門診的醫療費用中，個人負擔超過大病保險起付標準以上的部分，按以下標準享受大病保險待遇。大病保險起付標準不低于1萬元。

　　大病保險分段按比例累加補償。起付標準以上（不含）、0至5萬元（含）以內的部分，由大病保險基金支付50%；5萬元以上至10萬元（含）的部分，由大病保險基金支付60%，10萬元以上至20萬元（含）的部分，由大病保險基金支付70%，20萬元以上的部分，由大病保險基金支付80%。

　　第二十條  參保居民符合計劃生育規定的生育費用，居民醫保基金按不低于400元補助，各地可定額補助也可按規定的生育項目給予補助。

　　第二十一條  統籌地區內參保居民繳費標準統一的，待遇標準也應統一。原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險待遇差距較大的，逐步過渡到統一標準。

　　參保居民轉統籌地區以外住院治療的，按不低于標準待遇的80% 享受。

　　第二十二條  參保居民在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險報支規定的醫療費用，居民醫療保險基金按本辦法支付；在非定點醫療機構發生的以及不符合基本醫療保險報支規定的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。

　　參保居民在聯網定點醫療機構就醫發生的醫療費用，應由醫療保險基金支付的部分，通過社會保障卡記賬后由醫保經辦機構與定點醫療機構結算；屬于個人承擔的部分，由個人支付給定點醫療機構。

　　第二十三條  下列情況的醫療費用，不納入居民醫療保險基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷（含職業病）保險基金中支付的醫療費用；

　　（二）應當由第三人負擔的醫療費用；

　　（三）應當由公共衛生負擔的醫療費用；

　　（四）各類鑒定費用；

　　（五）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和違反法律法規行為所發生的醫療費用；

　　（六）在境外就醫的醫療費用、

　　（七）已享受過社會醫療保險（職工基本醫療保險、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療）待遇的醫療費用；

　　（八）其他不符合醫療保險支付范圍的醫療費用。

　　第五章  醫療保險服務管理

　　第二十四條  居民基本醫療保險服務與管理參照職工醫療保險相關規定執行。實行統一經辦管理，建立統一的信息管理系統，實行參保登記、定點就醫、醫療費用結算等統一管理。

　　居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準，參照職工醫療保險的有關規定執行。根據醫藥衛生體制改革需要和醫療保險基金運行情況等，市人力資源和社會保障部門可對上述目錄范圍和支付標準作適當調整。

　　居民基本醫療保險實行醫療機構定點管理。各級人力資源和社會保障部門參照職工醫療保險管理相關規定確定定點醫療機構，并向社會公布。各醫保經辦機構與定點醫療機構應當就醫療保險服務和費用結算等簽訂服務協議，明確各自權利和義務。

　　第二十五條  定點醫療機構應當嚴格執行醫療保險的管理相關規定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理定價，規范醫療行為，提高服務質量。

　　定點醫療機構應當認真核對參保居民的就醫憑證；病歷書寫規范，病歷記錄應真實、完整、準確；嚴格掌握住院標準。

　　定點醫療機構應當尊重患者的知情權，使用自費范圍和個人負擔金額較大的藥品、醫用耗材、診療項目時，須事先書面告知并征得患者同意（除緊急搶救治療外）；主動提供每日醫療費用明細清單。

　　第二十六條  就醫按下列規定執行：

　　（一）憑證就醫。參保人員可選擇定點醫療機構就醫購藥，在定點醫療機構就醫購藥須憑參保人員本人的社會保障卡和醫療保險證歷，劃卡辦理掛號、住院登記、結算等手續。

　　（二）轉診管理。縣（市）、通州區統籌地區參保居民因病情需要轉南通市區住院治療的，各統籌地區可制定相應的轉診備案管理辦法。

　　參保居民因病情需要轉南通市外三級醫院（或指定醫院）就診，應經參保地規定的定點醫療機構提出意見，由參保地醫保經辦機構辦理轉院備案手續。危急病人可先轉院，在轉診出院后30天內補辦手續。

　　（三）居外就醫。參保居民長期居住在市內非參保地6個月以上的，應在參保地醫保經辦機構辦理長期居住異地就醫備案手續。備案后，就醫定點醫療機構范圍同就醫地參保人員。

　　參保居民長期居住南通市以外6個月以上的，應在當地具備醫療保險定點資格的定點單位中選擇6所以內的一級及一級以上醫療機構（含社區衛生服務機構），經參保地醫保經辦機構備案后，作為定點就醫機構；探親等外出期間，因疾病急性發作需立即治療的，應首選定點醫療機構就診。

　　轉市外就診以及異地就醫的醫療費用，不能異地聯網使用社會保障卡結算的，由參保居民先行墊付后，憑社會保障卡、病歷資料、費用明細清單和有效票據等在費用發生當年至參保地醫保經辦機構按規定核報，因特殊情況核報時間可延期到次年的1月31日。

　　第二十七條  醫保經辦機構應對參保居民在定點醫療機構發生的醫療費用加強檢查和審核，嚴格按照醫療保險政策規定、醫療保險服務協議和醫療保險費用結算管理辦法與定點醫療機構結算。

　　醫保經辦機構和定點醫療機構應根據總量控制、增幅管理、按月預結、年終決算、超支分擔的原則，完善總額控制下的按服務單元、按人頭、按病種付費等復合醫保支付方式結付醫療保險費用。

　　進一步完善重大疾病保障制度，逐步推行重大疾病按病種收付費和日間手術按病種付費，以病種定價收費、按病種結算支付，規范醫療服務行為，提高醫療保險待遇水平。

　　第二十八條  參保居民應當保管好本人的社會保障卡，按照醫療保險有關規定使用社會保障卡就診，協助醫保經辦機構對就診情況進行審核調查工作。

　　第二十九條  人力資源和社會保障部門和財政部門要建立健全居民醫療保險基金預決算制度和財務會計等制度；審計、監察部門對居民醫療保險基金的籌集、使用和管理情況要加強監督檢查，確保基金安全運行。

　　第六章  法律責任

　　第三十條  定點機構違反醫療保險服務協議，造成醫療保險基金損失的，由醫保經辦機構根據國家、省、市相關政策規定及服務協議約定，追回基金損失和違約金，按情節輕重責令改正或限期整改、暫停醫療保險服務、解除醫療保險服務協議；情節嚴重的，由人力資源和社會保障部門取消定點資格。

　　第三十一條  社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

　　（一）未履行社會保險法定職責的；

　　（二）未將社會保險基金存入財政專戶的；

　　（三）克扣或者拒不按時支付社會保險待遇的；

　　（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受社會保險待遇記錄等社會保險數據、個人權益記錄的；

　　（五）有違反社會保險法律、法規的其他行為的。

　　第三十二條  參保人員在就醫過程中有下列行為之一的，由醫保經辦機構責令參保人員退回已由醫療保險基金支付的相關醫療保險費用，情節嚴重的，可采取改變醫療保險費用記賬結算方式（指暫停社會保障卡實時劃卡結算功能）1至6個月的處理。

　　（一）將本人社保卡給他人、定點單位、其他單位使用，造成醫療保險基金損失的；

　　（二）大量配取與本人疾病無關的藥品或過度超劑量配購藥等異常就醫行為，造成醫療保險基金損失的；

　　（三）采用轉手倒賣藥品等手段套取醫療保險基金，非法牟利或不當得利的；

　　（四）采用冒名就醫等虛假手段，騙取醫療保險基金的；

　　（五）采用偽造、變造、涂改病歷、處方、醫療費用票據等欺詐手段，騙取醫療保險基金的；

　　（六）經送達或公告送達醫療保險就診情況審核通知后，當事人仍拒絕接受詢問、提供就診資料或拒絕協助調查的；

　　（七）其他各種騙取醫療保險待遇及損害、侵害公眾利益套取醫療保險基金，造成醫療保險基金損失的行為。

　　第三十三條  任何組織或個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的醫療保險費用，依法處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第七章  附則

　　第三十四條  各地應根據本辦法制定實施細則，報市人力資源和社會保障部門備案。

　　市人力資源和社會保障部門和市財政部門可根據本市經濟社會發展水平和居民基本醫療保險基金的實際運行情況，提出調整最低籌資標準、待遇支付下限的意見，報市政府批準后執行。

　　第三十五條  本辦法從2016年1月1日起施行。