通政發(fā)〔2013〕41號  2013年7月2日

各縣（市）、區(qū)人民政府，市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　市政府同意市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生局、市財政局《南通市城鄉(xiāng)居民大病保險實施意見（試行）》，現(xiàn)批轉(zhuǎn)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

南通市城鄉(xiāng)居民大病保險實施意見（試行）

（市人力資源和社會保障局  市衛(wèi)生局  市財政局 2013年6月14日）

　　為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）和省發(fā)展改革委等六廳局《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134號）以及省人力資源和社會保障廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)工作指導(dǎo)意見的通知》（蘇人社發(fā)〔2013〕108號）精神，結(jié)合我市實際，就城鄉(xiāng)居民大病保險提出如下意見：

　　一、總體要求

　　堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排；責任共擔、持續(xù)發(fā)展；因地制宜、創(chuàng)新機制；統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理”的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度基礎(chǔ)上，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，解決患大病參保人員的高額醫(yī)療費用，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，緩解“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象。

　　二、大病保險實施范圍

　　在本市范圍內(nèi)，凡參加當年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合的人員均作為大病保險的被保險人。

　　三、大病保險資金來源及標準

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余基金籌集大病保險資金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌安排大病保險資金。

　　2013年度市區(qū)按每人30元標準籌集，居民個人不繳費。各縣（市）、區(qū)在確保參保人員大病保險待遇的前提下確定本地的籌資標準。從2014年起建立財政統(tǒng)籌補助與居民個人合理分擔的大病保險籌資機制。財政統(tǒng)籌補助資金和居民個人繳費在年度籌集城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費時一并籌集。城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、特困職工家庭以及完全或大部分喪失勞動能力重殘人員家庭的成員，所需繳納的大病保險費由財政統(tǒng)籌解決，個人不繳費。

　　四、大病保險保障內(nèi)容

　?。ㄒ唬┐蟛”ｋU保障范圍

　　大病保險是保障參保人員在享受基本醫(yī)療保險后，一個年度內(nèi)個人負擔超過大病保險起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院及規(guī)定限額內(nèi)大病門診的醫(yī)療費用。

　?。ǘ┐蟛”ｋU起付標準

　　參保人員符合大病保險保障范圍的醫(yī)療費用超過起付標準，即可享受大病保險。

　　參保人員個人年度大病保險起付標準暫定為10000元。市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合行政主管部門可根據(jù)實際運行情況調(diào)整大病保險起付標準。

　?。ㄈ┐蟛”ｋU報銷比例

　　參保人員符合大病保險保障范圍的超過大病保險起付標準的醫(yī)療費用，大病保險分段按比例累加補償。起付標準以上（不含）、0～50000元（含）以內(nèi)的部分，大病保險支付50%；50000元～100000元（含）的部分，大病保險支付60%，100000元～200000元（含）的部分，大病保險支付70%，200000元以上的部分，大病保險支付80%。

　　大病保險制度實施后，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合二次補償政策終止實施。

　?。ㄋ模┐蟛”ｋU期限

　　大病保險期限為每年的1月1日起至12月31日止，一年為一個參保結(jié)算年度，參保人員年度內(nèi)發(fā)生符合大病保險政策的醫(yī)療費用，即可按本規(guī)定享受相應(yīng)的補償。

　　五、大病保險的經(jīng)辦與管理

　?。ㄒ唬┙?jīng)辦服務(wù)

　　各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要以方便參保人員為原則，依托現(xiàn)有的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用時，只需支付自負部分醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險、大病保險和民政醫(yī)療救助進行同步結(jié)算補償。符合規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用在基本醫(yī)療保險費結(jié)報時一并享受大病保險待遇。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為定點醫(yī)療機構(gòu)提供基本醫(yī)療保險和大病保險的一次性結(jié)算服務(wù)，納入基金結(jié)算總量進行管理。具體結(jié)算管理辦法參照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法執(zhí)行。

　?。ǘ┍O(jiān)督管理

　　1.各相關(guān)部門要各司其職，切實保障參保人權(quán)益。市人社、衛(wèi)生部門建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核監(jiān)督辦法。通過日常抽查、建立投訴受理渠道、開展經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量評價等多種方式進行監(jiān)督檢查，對定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為及時處理。市財政、審計、監(jiān)察部門要加強對醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理情況的監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為，確?；鸢踩\行。

　　2.加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用管理。市人社、衛(wèi)生部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，加大日常巡查和重點稽查稽核的力度，防控不合理醫(yī)療費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，充分發(fā)揮大病保險資金的利用效率。

　　3.建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。市人社部門要將大病保險的籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算辦法和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

　　六、本實施意見由市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合行政主管部門負責解釋。

　　七、全市城鎮(zhèn)居民參加城鄉(xiāng)居民大病保險制度，從2013年7月1日起實施；新農(nóng)合人員參加城鄉(xiāng)居民大病保險制度，從2014年1月1日起實施。