通人社規〔2013〕2號 2013年5月6日

市各有關單位：

　　為進一步做好城鎮職工基本醫療保險工作，現將《〈南通市市區城鎮職工基本醫療保險實施辦法〉補充實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。

　　《南通市市區城鎮職工基本醫療保險實施辦法》補充實施細則

　　根據《南通市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》（通政發〔2009〕91號）及《〈南通市市區城鎮職工基本醫療保險實施辦法〉實施細則》（通勞社醫〔2010〕2號），結合實際實施情況，現制訂有關補充實施細則如下：

　　一、無職工醫保的退休人員申請辦理職工醫保，補繳醫療保險費根據以下幾種情況分別處理：

　　（一）從未參加職工醫保的退休人員參加職工醫保時，按15年一次性補繳。

　　（二）曾經參加過職工醫保的退休人員參加職工醫保時：

　　若從中斷繳費起計算至法定退休年齡應繳納的實際繳費年限超過15年的，按15年一次性補繳。

　　若從中斷繳費起計算至法定退休年齡應繳納的實際繳費年限加上中斷繳費之前的連續實際繳費年限不足15年的，按補足15年一次性進行補繳。

　　若從中斷繳費起計算至法定退休年齡應繳納的實際繳費年限不足15年但加上中斷繳費之前的連續實際繳費年限超過15年的，按從中斷繳費起計算至法定退休年齡的實際應繳納年限一次性補繳。

　　以上補繳費用均按單位費率補繳，不劃個人賬戶。

　　二、提前退休、病退及退職人員在辦理退休（職）手續時計算的連續實際繳費年限不足最低繳費年限的，應按規定補足最低繳費年限。

　　三、退休人員的個人醫療賬戶按本人上年度最后一個月養老金為基數劃次年賬戶。參保人員辦理退休手續年度的個人醫療賬戶根據其當年在職時的繳費基數和當年退休時核定時的養老金劃賬，在年末時進行調整。參保人員因死亡終止醫療保險關系的，在辦理醫療保險注銷手續時個人醫療賬戶計算至死亡當月，預劃死亡次月至年底的賬戶資金予以扣減。

　　四、原市區參加住院醫保（繳費比例6%）的職工續保的，其繳費年限視同職工醫保（繳費比例10%）的繳費年限。

　　五、靈活就業人員繳費中斷的，在辦理續保時可選擇從停保時間開始補繳，也可選擇不補繳中斷期間的醫療保險費，不補繳中斷期間醫療保險費的按新參保對象的待遇享受。

　　六、原補繳年限按各類不同政策處理的單位，一律改按現行政策處理。

　　七、參保人員個人醫療賬戶資金按下列辦法計算利息：年末時，個人醫療賬戶當年計入資金結余部分，按銀行活期存款利率計息；歷年資金結余部分，按銀行一年期定活兩便存款利率計息。各期利率按計息年度中國人民銀行公布的同期基準利率的加權平均利率確定。

　　八、參保人員憑家庭戶口本或派出所證明于當年年底可至市醫保中心，使用個人醫療賬戶歷年結余資金2000元以上的部分為本人的父母、子女、配偶參加當年南通市區城鎮職工或城鎮居民基本醫療保險繳費。

　　九、異地就醫發生的醫療費用應在年度內至市醫療保險經辦機構核報，最遲可延期到次年的1月31日前。

　　十、實施辦法第二十一條個人醫療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人醫療帳戶的支付范圍主要為：

　　（一）個人醫療帳戶資金用于支付基本醫療保險范圍內的門診醫療費用，門診轉院、乙類藥品、診療項目的個人自付費用。

　　（二）醫療帳戶歷年有結余時，住院基本醫療起付線以下的和起付線以上的由個人按比例負擔的醫療費用用個人醫療帳戶歷年結余資金支付。

　　（三）醫療帳戶歷年結余超過1000元的，住院轉院、乙類藥品、診療項目、服務設施的個人自付費用、掛號費、健康體檢等費用用個人醫療帳戶歷年結余1000元以上的資金支付。

　　（四）個人醫療帳戶歷年結余超過2000元的，門診發生的基本醫療保險范圍外的藥品、診療項目的醫療費用用個人醫療帳戶歷年結余2000元以上的資金支付。

　　（五）個人醫療帳戶歷年結余資金2000元以上的部分可用于參加補充醫療保險，部門文件南通市人民政府公報9部門文件為父母、子女、配偶參加基本醫療保險繳費。

　　十一、在一個住院過程中，全程參加了居民醫療保險，其間又參加了職工基本醫療保險的，按居民醫療保險待遇享受，也可按時間段分別享受兩種待遇，分別支付起付線。

　　十二、參保人員享受醫保待遇時，各項基金的支付順序為：

　　（一）門診醫療賬戶有余額時：1.當年賬戶；2.歷年賬戶；3.門診統籌、慢性病專項、特殊病專項；4.大病救助；5.低保救助。

　　醫療賬戶無余額時：1.門診統籌、慢性病專項、特殊病專項；2.大病救助；3.低保救助。

　　（二）住院1.住院基本統籌；2.歷年賬戶；3.大病救助；4.低保救助；5.重癥補充醫療保險。

　　十三、參保人員轉外就診時，個人醫療賬戶支付途徑為：

　　（一）每次轉外門診，個人先負擔10%的醫療費用用個人醫療賬戶資金支付。

　　（二）每次轉外住院，個人先負擔10%的醫療費用用個人醫療賬戶歷年結余1000元以上的資金支付。

　　十四、重癥尿毒癥透析治療（含腹膜透析）和器官移植抗排異治療的門診專項醫療費用超限額的，可按通政發〔2009〕91號文件的相關規定重新確定限額；否則，不可享受相關待遇。

　　十五、軍人及隨軍軍人配偶基本醫療保險關系轉移接續參照我市流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續的相關規定辦理。