通政辦發〔2013〕188號 2013年10月21日
各縣（市）、區人民政府，市經濟技術開發區管委會，市有關部門和單位：
今年3月，由中國工程院醫藥衛生部、市人民政府和南通大學共建的智慧衛生協同創新工程正式啟動。在此基礎上，中國工程院院士牽頭的醫院-社區糖尿病、高血壓一體化管理和新生兒遺傳性耳聾基因篩查等協同創新項目相繼落戶我市。為加大健康惠民工作的推進力度，加快協同創新試點項目啟動實施，市衛生局牽頭制定了有關試點項目實施工作方案。經市政府同意，現將《南通市新生兒遺傳性耳聾基因篩查試點方案》、《南通市醫院-社區高血壓和糖尿病一體化管理試點工作方案》印發給你們，請認真組織實施。
南通市新生兒遺傳性耳聾基因篩查試點工作方案
為減少聽力障礙發生，進一步控制出生缺陷發生率，提高出生人口素質，決定在市區（含通州區，下同）開展新生兒遺傳性耳聾基因篩查試點工作，特制定本方案。
一、工作目標
借鑒中國工程院院士新生兒遺傳性耳聾基因篩查創新項目，通過對新生兒進行耳聾基因篩查，準確做出病因分析，提出早期干預措施，降低耳聾發病率，防殘、減殘，減少和控制出生缺陷發生率，提高出生人口素質。
二、篩查范圍和檢測單位
（一）篩查范圍。市區常住戶口，在市區二級以上（含二級，下同）助產醫療機構出生的新生兒為篩查對象。
（二）檢測單位。先期成立兩個中心實驗室，分別設在市婦幼保健院和南通大學附屬醫院內，負責對市區二級以上助產醫療機構運送的血液樣品進行檢測（血片采集技術規范另行下發）。
三、工作內容
（一）采用博奧生物的遺傳性耳聾基因芯片檢測技術，對被篩查對象的GJB（二）GJB3、SLC26A4和線粒體12SrRNA四個常見耳聾基因的9個突變位點進行檢測。
（二）對陽性標本召回并告知基因檢測需要進行驗證，采用MLPA技術進行驗證后，對其進行不同的耳聾基因位點所獲結果的遺傳咨詢。如有必要可以對耳聾結果進行測序。
（三）對新生兒耳聾患者進行耳聾咨詢、治療，佩戴助聽器，對聽力言語進行康復訓練。對達到一定年齡的新生兒患者，進行人工電子耳蝸的治療，并對聽力言語進行康復訓練。
四、篩查經費
新生兒遺傳性耳聾基因篩查費用，從居民醫保和新農合基金中支付。
五、進度安排
（一）啟動階段（2013年10月）
1.確定市婦幼保健院和南通大學附屬醫院為新生兒遺傳性耳聾基因篩查首批檢測試點醫院。
2.成立篩查組織，組建指導組和專家組。
3.制訂實施方案、篩查工作流程及技術規范。
4.組織人員培訓、宣傳教育。
（二）實施階段（2013年11月~2014年10月）
1.市區接受分娩醫療機構采集的血樣按規定運送至市婦幼保健院或南通大學附屬醫院。
2.檢測醫院檢測前進行知情告知，對檢測結果組織專家進行評估和解答。
3.對檢測結果異常的對象聯合殘聯、人口計生等部門實施早期干預。
4.定期上報篩查工作進展情況，并根據檢查結果制作動態簡報。
（三）試點評估（2014年11月~12月底）
在質控機構每3個月一次運行質量評估的基礎上，組織專家進行全面評估，總結經驗，發現問題，完善提高，逐步擴大試點范圍。
六、保障措施
（一）加強組織領導。市衛生局會同市人社局、財政局、人口計生委、殘聯、科協等部門和單位共同組成南通市新生兒遺傳性耳聾篩查指導組，指導組辦公室設在市衛生局，統籌協調推進試點工作。各試點單位確定一名分管同志負責試點工作，確保責任到人，任務落實到位。
（二）完善協作機制。市衛生局負責制定新生兒遺傳性耳聾基因篩查技術指導方案；市人社局負責制定新生兒遺傳性耳聾基因篩查醫保基金支付辦法；市殘聯、人口計生等部門按照各自職責對檢測結果異常的實施協同干預。市婦幼保健院負責做好業務培訓、宣傳引導和質量控制工作。
（三）廣泛宣傳發動。通過舉辦健康講座等形式，普及健康知識，增強群眾的自我保健意識，不斷提高群眾健康水平。新生兒遺傳性耳聾基因篩查應遵循自愿原則，采血前充分告知，由新生兒監護人自愿選擇。任何篩查相關單位或個人不得在未獲得被篩查監護人授權的情況下對外公布相關結果。
（四）定期評估分析。相關部門和單位要及時了解篩查工作進展，會商解決工作推進過程中相關問題，組織專家及時分析篩查結果，全程進行質量控制。各相關單位要結合實際，進一步細化制定具體實施方案。
南通市醫院-社區高血壓和糖尿病一體化管理試點工作方案
為促進高血壓、糖尿病健康管理服務模式轉變，提高全民健康水平，根據《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》和市政府“智慧衛生”建設的總體部署，決定在崇川區部分社區開展醫院-社區高血壓和糖尿病一體化管理試點工作，特制定本方案。
一、工作目標
借鑒上海市第六人民醫院和北京市阜外心血管病醫院的先進經驗和做法，通過采取醫院-社區一體化管理模式，建立大醫院和社區衛生服務機構之間高血壓、糖尿病規范管理新機制，實現從干預到管理全社區人群（包括一般人群、高危人群、患病人群），從單一疾病到多種慢性病（高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦卒中等）綜合管理，從注重疾病發病、死亡和危險因素監測到重視提高人群知曉率、患者規范化管理率模式轉變，有效控制并發癥的發生和發展，方便病人就醫，減少醫療費用。
二、試點單位
（一）由通大附院與鐘秀街道社區衛生服務中心結對，先在2個社區進行試點。
（二）由市第一人民醫院與和平橋街道第一社區衛生服務中心結對，先在2個社區進行試點。
三、工作內容
（一）篩查。對試點社區35周歲（含35周歲）以上常住居民采取問卷調查、體格檢查和風險評估等方式開展篩查。有條件的，在社區設置血壓測量點（健康加油站），增加高血壓檢出的機會。糖尿病采用檢測空腹血糖的方法進行篩查，發現空腹血糖≥5.6mmol/L的，進行口服葡萄糖耐量檢測（OGTT），通過血糖檢測發現或診斷糖尿病患者。
（二）診斷和分層（分型）
1.高血壓。對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的，在去除可能引起血壓升高的因素后預約復查，非同日3次血壓高于正常，初步診斷為高血壓。根據國家高血壓四級分層標準，對患者進行臨床評估，確定危險等級，制定個性化治療方案。如有必要，轉診到對接醫院確診。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。
2.糖尿病。對通過篩查或體檢發現的血糖異常者，根據國家診斷標準確診，對確診的糖尿病人按照國家標準進行分型分組。對發現危險情況，或存在不能處理的其他疾病時，須緊急轉診。對于血糖處于臨界水平者，兩周后重復檢測空腹血糖或口服葡萄糖耐量檢測（OGTT），以進一步明確診斷。
（三）建檔。對確診或各種方式發現的高血壓、糖尿病患者及糖調節受損者，建立專項管理檔案，并錄入計算機。建檔信息包括基本信息、病史、體檢、輔助檢查、診斷治療情況，以及目前并發癥或合并癥情況、最近一次檢查結果、近期治療情況等。
（四）治療。對確診的病人制定規范的個性化治療方案。指導督促高血壓、糖尿病人采取相應健康措施，建立良好的生活方式，同時按規范正常服藥，最大限度防止急性并發癥的發生，減低慢性并發癥的風險率。
（五）隨訪評估
1.對已確診的高血壓、糖尿病患者，社區醫生每年要提供至少4次面對面的隨訪服務。糖尿病患者同時提供每年4次的空腹血糖檢測結果。隨訪可上門服務，也可以電話通知病人到社區衛生服務中心門診進行。
2.隨訪內容：（1） 測量患者血壓和空腹血糖，檢查患者是否有并發癥出現，評估是否存在危急情況，對血壓、血糖控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg、空腹血糖值<7.0mmol/L）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。（2）對第一次出現血壓、血糖控制不滿意，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，由社區醫生或對接醫院醫生對患者用藥作適當調整，2周內隨訪。（3）對連續兩次出現血壓、血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到對接醫院，由醫院和社區醫生聯合作進一步檢查分析，調整治療方案，直至達到控制效果滿意為止。（4）如存在危險情況，或存在不能處理的其他疾病時，須緊急轉診。對緊急轉診者，2周內主動隨訪轉診情況。
（六）健康體檢。對確診的高血壓、糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。
五、進度安排
（一）啟動階段（2013年10月）。
1.確定首批試點社區，制定試點工作方案，召開試點工作啟動會。
2.成立高血壓、糖尿病綜合防治技術專家組，組建由臨床醫生、營養師和全科醫師、社區護士等人員組成的團隊。
3.組織開展業務培訓和對口進修學習。
（二）實施階段（2013年11月~2014年10月底）
1.確定試點社區35歲以上待篩查常住人口名單。
2.對符合條件的篩查對象進行問卷調查、體格檢查及實驗室檢查，進行風險評估。
3.完成“健康小屋”建設，配備相關設施設備。
4.對篩查出的患者進行確診和分級分層。
5.建立高血壓、糖尿病患者管理信息庫，對患者病情和管理效果進行隨訪評估。
（三） 試點評估（2014年11月~12月底）組織專家對試點單位進行全面評估，總結經驗，發現問題，完善提高。在總結試點工作經驗的基礎上，完善管理模式，逐步擴大試點范圍。
六、保障措施
（一）加強組織領導。市衛生局會同崇川區及宣傳、財政、民政、人社等部門，統籌協調推進試點工作。領導小組下設辦公室，由衛生行政部門主要領導任主任，確保責任到人，任務落實到位。參與試點的綜合醫院負責制訂指導和支援社區的計劃，定期派專業技術人員下社區指導，建立轉診綠色通道和技能實訓基地，參與對社區管理和實施效果的評估。參與試點的社區衛生服務中心負責組建社區高血壓、糖尿病健康管理團隊，落實篩查、建檔、治療、隨訪、體檢等各項工作，建立高血壓、糖尿病患者管理信息庫，同時對病情和管理效果進行評估。疾控機構配合衛生行政部門組織開展高血壓、糖尿病防治健康教育、健康促進活動，對轄區內社區高血壓、糖尿病防治工作進行質量控制，協同做好督導和考核評估工作。
（二）強化工作協同。各相關部門和單位要高度重視，加強聯動，各負其責，密切配合，共同抓好落實。衛生部門要充分發揮主管部門的作用，做好政策擬定、組織實施和綜合管理工作；宣傳部門要協同做好健康知識的宣傳和總結推廣工作；財政部門要負責做好項目所需資金的籌集工作，加強對財政補助專項資金使用的監管，確保資金使用效益的發揮；民政部門要充分發揮社區網底的基礎作用，利用社區站點為工作推進提供支撐平臺；人社部門要制定完善社區居民到社區衛生服務機構就診的優惠政策（由市人社部門會同市衛生、財政等部門另行制定下發）。
（三）加大經費支撐。將高血壓、糖尿病一體化管理納入公共衛生服務考核范圍，不斷完善財政對公共衛生的投入機制，逐步增加公共衛生投入。市、區兩級根據試點社區的工作需要和業績考核，給予必要的經費補助或獎勵。
（四）廣泛宣傳發動。根據社區人群特點，針對性開展健康教育講座，普及健康知識，提高高血壓、糖尿病及其危險因素的認知度和防治水平。要考慮社區的特殊性，利用不同領域的衛生資源和社區資源，充分發揮社區網底作用，保障此項工作高效開展。要建立完善醫護支持系統，落實專家咨詢、患者俱樂部、熱線電話、醫生隨訪等支持渠道，提供支持信息，切實為社區居民提供“零”距離的健康管理服務，樹立和擴大社區衛生服務的品牌和影響。
（五）加強考核評價。各相關部門和單位要嚴格按照職責分工，建立完善考核評價機制，成立由管理人員、相關專家和社區居民為成員的評價工作小組，及時邀請中國工程院院士和有關專家對實施情況進行實地評估，總結經驗，發現問題并研究解決對策，推動項目任務的有效落實。各相關關部門和單位要結合實際，進一步細化相關政策措施，制定具體實施方案。