通政發(fā)〔2011〕93號  2011年12月31日

各縣（市）、區(qū)人民政府，市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　為貫徹落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源社會保障廳省財政廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療和生育保險市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見的通知》（蘇政辦發(fā)〔2011〕141號）精神，為加快推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)療保險”）和生育保險市級統(tǒng)籌工作，現(xiàn)結(jié)合我市實際，提出如下實施意見：

　　一、指導(dǎo)思想和目標(biāo)任務(wù)

　　（一）指導(dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實施，提高醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌層次，提升醫(yī)療保障能力，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險、生育保險政策體系，切實增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力和服務(wù)管理質(zhì)量，縮短區(qū)域之間待遇差距，大力改善民生，促進(jìn)社會和諧。

　　（二）目標(biāo)任務(wù)。到2013年底，全市逐步統(tǒng)一基本政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)；建立市級風(fēng)險調(diào)劑金，增強(qiáng)醫(yī)療生育保障能力；逐步實現(xiàn)全市范圍內(nèi)“一卡通”管理服務(wù)，形成具有完善的政策體系、合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制、規(guī)范的運行機(jī)制和全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險、生育保險市級統(tǒng)籌制度。

　　二、主要內(nèi)容

　　（一）統(tǒng)一范圍

　　1．南通市行政區(qū)域范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休（退職）人員、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員。

　　2．南通市行政區(qū)域范圍內(nèi)無從業(yè)工作單位、無承包經(jīng)營土地、且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的全體城鄉(xiāng)居民。

　　3．南通市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨立學(xué)院、成人高校）和科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。

　　（二）統(tǒng)一政策

　　加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，以市區(qū)醫(yī)療保險、生育保險政策體系為基礎(chǔ)，在全市范圍內(nèi)建立相對統(tǒng)一的醫(yī)療保險、生育保險政策框架。

　　1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

　　（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會醫(yī)療統(tǒng)籌和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合。

　　（2）建立包括基本醫(yī)療、大病醫(yī)療救助、二次補償在內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策體系，有條件的縣（市）、區(qū)要建立重癥補充醫(yī)療保險和自費補充醫(yī)療保險。

　　（3）建立門診統(tǒng)籌制度。在一個結(jié)算年度內(nèi)，未享受門診慢性病待遇的參保人員個人醫(yī)療賬戶資金用完后，按當(dāng)?shù)卣咭?guī)定在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶，所籌集的資金全部用于社會統(tǒng)籌。統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等相關(guān)政策與南通市區(qū)政策相銜接，逐步過渡到統(tǒng)一。

　　（1）建立門診統(tǒng)籌制度。參保人員在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡就診可享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　（2）將居民生育醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇享受范圍。有條件的縣（市）、區(qū)可研究探索城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民相融合的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌制度。

　　3．生育保險

　　在市區(qū)政策的基礎(chǔ)上，逐步推進(jìn)全市生育保險政策的統(tǒng)一。

　　（1）擴(kuò)大生育保險覆蓋范圍。生育保險的覆蓋范圍涵蓋各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，實行參保對象的全覆蓋。

　　（2）生育保險待遇項目的統(tǒng)一。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費、生育津貼、一次性營養(yǎng)補助。其中，生育醫(yī)療費包括：產(chǎn)前檢查醫(yī)療費、分娩住院醫(yī)療費、新生兒常規(guī)護(hù)理、篩查醫(yī)療費、妊娠和生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費、治療異位妊娠、葡萄胎、剖宮產(chǎn)時附帶子宮肌瘤等手術(shù)住院醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費和計劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費。有條件的縣（市）、區(qū)要探索建立婦科體檢制度。

　　為切實減輕參保職工的個人負(fù)擔(dān)，各縣（市）、區(qū)要確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，基金支付（報銷）比例分別達(dá)到80%和70%以上。

　　（三）統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理

　　在梳理工作流程的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步推進(jìn)經(jīng)辦模式的統(tǒng)一。 各地醫(yī)療保險、生育保險的經(jīng)辦模式及機(jī)構(gòu)職能逐步統(tǒng)一。

　　1．統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍和對象、繳費基數(shù)口徑和繳費費率等，按照《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（通政發(fā)〔2009〕91號）執(zhí)行。

　　2．統(tǒng)一醫(yī)療保險個人賬戶對賬單的格式和發(fā)放時間，參照市區(qū)醫(yī)療保險個人賬戶對賬單；次年一季度前發(fā)放上年度醫(yī)療保險個人賬戶劃入、支出、結(jié)余情況。

　　3．統(tǒng)一醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，按有關(guān)規(guī)定辦理。

　　4．實行全市統(tǒng)一醫(yī)療保險、生育保險《藥品目錄》、《診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》等，定點單位管理逐步全市統(tǒng)一。

　　（四）統(tǒng)一信息系統(tǒng)

　　以統(tǒng)一信息系統(tǒng)為切入口，推動全市經(jīng)辦模式統(tǒng)一平臺的搭建，各縣（市）、區(qū)信息中心、醫(yī)療保險（生育保險）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照國家有關(guān)社會保險信息系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，各縣（市）、區(qū)要明確業(yè)務(wù)操作人員、系統(tǒng)維護(hù)人員的職責(zé)和權(quán)限，各部門、各崗位的業(yè)務(wù)管理、操作人員要按照業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，在其職權(quán)范圍內(nèi)開展工作，實現(xiàn)政事分開、管辦分離、前后臺分離，確保業(yè)務(wù)與財務(wù)相銜接、數(shù)據(jù)與基金相一致。

　　各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保險、生育保險所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)必須通過計算機(jī)系統(tǒng)處理完成, 參保人員在本地區(qū)就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用、生育費用全部實行實時刷卡結(jié)算。為確保網(wǎng)絡(luò)運行暢通和安全，各縣（市）、區(qū)要加快系統(tǒng)升級改造和數(shù)據(jù)整理、整合，為逐步實現(xiàn)我市醫(yī)療保險、生育保險“一卡通”結(jié)算目標(biāo)奠定基礎(chǔ)，力爭用1～2年左右時間實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)并入市區(qū)信息系統(tǒng)，真正達(dá)到全市范圍醫(yī)保信息數(shù)據(jù)集中管理的目標(biāo)。

　　（五）加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理

　　建立健全有關(guān)規(guī)章制度，依法加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。統(tǒng)一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店準(zhǔn)入和退出機(jī)制、申報流程、變更程序、考核評定標(biāo)準(zhǔn)及違規(guī)處罰辦法等。統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本和醫(yī)療費用結(jié)算模式。完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店管理和考核辦法，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，嚴(yán)格實行收支兩條線，做到專款專用，嚴(yán)禁截留、擠占和挪用。建立健全行政監(jiān)督、社會監(jiān)督、內(nèi)部控制相結(jié)合的監(jiān)督體系，對基本醫(yī)療保險基金征繳、使用、管理和運營等各環(huán)節(jié)實行全過程監(jiān)控，確保基本醫(yī)療保險基金保值增值和健康運行。建立市級調(diào)劑金制度，具體辦法另行制定。

　　（六）建立基本醫(yī)療保險工作目標(biāo)考核機(jī)制

　　市政府將醫(yī)療保險、生育保險工作納入對縣（市）、區(qū)政府工作目標(biāo)責(zé)任制考核范圍，每年對各地醫(yī)療、生育保險制度和政策執(zhí)行情況、市級統(tǒng)籌目標(biāo)任務(wù)完成情況和基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對工作成績突出的，給予表彰獎勵；因工作不力，影響基金收支平衡的，要予以行政問責(zé)。

　　三、工作要求

　　（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)推進(jìn)

　　開展醫(yī)療保險、生育保險市級統(tǒng)籌是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要內(nèi)容，是增強(qiáng)基本醫(yī)療保險保障能力的有效途徑。醫(yī)療保險、生育保險市級統(tǒng)籌工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，各縣（市）、區(qū)人民政府要切實加強(qiáng)對此項工作的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真研究解決在實施市級統(tǒng)籌工作中遇到的具體問題，各部門要各司其職，各負(fù)其責(zé)，通力協(xié)作，協(xié)調(diào)推進(jìn)，形成齊抓共管的工作格局。人力資源和社會保障部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)市級統(tǒng)籌工作的監(jiān)督管理和指導(dǎo)，妥善處理市級統(tǒng)籌推進(jìn)過程中出現(xiàn)的矛盾，做好市級統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的平穩(wěn)銜接，做好醫(yī)療保險、生育保險信息系統(tǒng)建設(shè)，切實提高管理服務(wù)效率。財政部門要加強(qiáng)基金監(jiān)管，完善財政專戶管理，明確各級財政投入的相關(guān)責(zé)任。衛(wèi)生部門要切實加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)優(yōu)、價廉、規(guī)范的服務(wù)。

　　（二）嚴(yán)格政策，平穩(wěn)過渡

　　醫(yī)療保險、生育保險市級統(tǒng)籌實施后，各縣（市）、區(qū)人民政府對本行政區(qū)域內(nèi)參保擴(kuò)面和經(jīng)辦管理負(fù)總責(zé)，人力資源和社會保障行政部門為第一責(zé)任人，醫(yī)療保險（生育保險）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為直接責(zé)任人。市級統(tǒng)籌實施前后，各地人民政府、人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都要嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定，對違反財經(jīng)紀(jì)律和基金管理制度的，依法嚴(yán)肅追究主要領(lǐng)導(dǎo)、直接領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員的責(zé)任。

　　（三）廣泛宣傳，營造氛圍

　　實行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌涉及參保人員切實利益，要充分利用有線電視、廣播、報刊等新聞媒體，采取靈活多樣的方式，加強(qiáng)對市級統(tǒng)籌工作重要意義、基本原則和政策規(guī)定的宣傳，將“一卡通”和用卡結(jié)算服務(wù)給參保人員帶來的方便宣傳到每個參保人員，使這項惠民政策家喻戶曉，為市級統(tǒng)籌工作順利開展?fàn)I造良好的輿論氛圍。