通勞社醫(yī)〔2010〕2號

市各有關單位：

　　現(xiàn)將《〈南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法〉實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　一、基本醫(yī)療保險費的征繳

　　1.《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（以下簡稱實施辦法）第八條中的“上年度月工資總額”是指上年度月平均工資總額。

　　2.實施辦法第十四條的“按實際繳費年限補足至15年”，其補繳比例以8%計算。

　　3.參保人員按8%補繳不足年限的費用，均不劃個人帳戶。

　　4.靈活就業(yè)人員在參加養(yǎng)老保險的同時方可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。其中，養(yǎng)老保險繳費已滿15年的人員，確因家庭生活困難，無經(jīng)濟能力同時參加養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的，經(jīng)本人申請、社區(qū)勞動保障服務站證明、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后，可單獨參加醫(yī)療保。

　　5.參保人員不可同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，如同時參加，只能享受其中一種醫(yī)療保險待遇。

　　二、基本醫(yī)療保險基金的管理和使用

　　6.實施辦法第二十四條中的“規(guī)定的門診醫(yī)療費用”是指實施辦法中第二十五條規(guī)定的門診醫(yī)療費用和特殊病門診醫(yī)療費用。規(guī)定的門診醫(yī)療費用限額超過基本醫(yī)療保險支付限額的由大病醫(yī)療救助基金支付，但不得超過大病醫(yī)療救助基金的支付限額。

　　7.根據(jù)實施辦法第二十五條第一款規(guī)定，2010年度4月1 日以前在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構刷卡就診發(fā)生的普通門診費用不計入當年的年累計600元，2010年的年累計是指從4月1 日起至當年12月31日止的費用（額度450元，9個月內超過部分，1至2000元的普通門診醫(yī)療費用享受門診統(tǒng)籌）。以后年度以結算年度為準。

　　8.根據(jù)實施辦法第二十五條第一款規(guī)定，長居外地參保人員在居住地約定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的可參照執(zhí)行。參保人員應在當?shù)剡x擇一所符合規(guī)定條件、全面實行零差率銷售基本藥品的社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構，辦理相應簽約認定備案手續(xù)后可按本市區(qū)醫(yī)療保險相關規(guī)定享受基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇。符合規(guī)定條件辦理了長居外地手續(xù)的參保人員須到市醫(yī)保中心辦理簽約認定備案手續(xù)，認定后年度內不可變更。每年11-12月，可對下年度居住地認定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行重新認定。

　　9．根據(jù)實施辦法第二十五條第一款規(guī)定，當年未享受專項門診待遇的在取消專項門診后，可以全額享受當年的門診統(tǒng)籌待遇；當年已享受專項門診待遇的，當年不可享受門診統(tǒng)籌待遇，在取消專項門診后，于次年開始享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　10.根據(jù)實施辦法第二十五條第二款規(guī)定，非住院惡性腫瘤門診放化療、器官移植患者抗排異治療的特殊病門診醫(yī)療的待遇享受年度，分別以申請確認和手術年度的次年開始計第一個年度，以后年度依次類推。

　　長期精神病、非住院惡性腫瘤門診放化療的特殊病門診醫(yī)療費用限額，確認后申請當年以年度為限額；重癥尿毒癥透析治療（含腹膜透析）、器官移植患者抗排異治療的特殊病門診醫(yī)療費用限額，分別以確認后申請當年年度限額和相應手術后年度限額為基數(shù)按月享受（含確認當月）。

　　11.參保人員在門診進行超聲乳化治療白內障的，其手術費及人工晶體、乳化專用刀、粘彈劑等特殊醫(yī)用材料費用，可參照住院費用分段按比例支付，個人不負擔住院起付標準費用。

　　參保人員因精神病長期住院治療的，年度支付一個住院起付標準，其余按基本醫(yī)療保險住院待遇規(guī)定支付。

　　12.根據(jù)實施辦法第二十八條第二款規(guī)定，交通事故中只要一方是機動車的，所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予結付。其它交通事故醫(yī)療費已獲賠償?shù)牟糠轴t(yī)療保險基金不予結付。

　　13.根據(jù)實施辦法第二十八條第八款規(guī)定，本市區(qū)參保人員參加本統(tǒng)籌地區(qū)以外的社會醫(yī)療保險，未報支部分的醫(yī)療費用按照我市市區(qū)基本醫(yī)療保險的規(guī)定核報。

　　三、基本醫(yī)療保險待遇享受條件及保險關系管理

　　14. 單位參保人員實行繳費過渡期，其繳費年限是指2010年4月之前的累計實際繳費年限與2010年4月之后的連續(xù)實際繳費年限之和。2010年4月1日至2010年12月31日退休的，實際繳費年限不得少于11年，2011年1月1日至2011年12月31日退休的，實際繳費年限不得少于12年，以此類推至15年止。

　　15.原市政府改制文件中已明確繳費年限的破產(chǎn)改制企業(yè)協(xié)保、保養(yǎng)等人員，繳費年限仍按原規(guī)定執(zhí)行。

　　16.《南通市市區(qū)低保職工醫(yī)療救助暫行辦法》（通勞社醫(yī)[2002]12號）、《關于妥善解決市區(qū)部分人員參加醫(yī)療保險有關問題的意見》（通勞社醫(yī)[2005]6號）、《關于職工辦理退休時計算醫(yī)療保險繳費年限的通知》（通勞社醫(yī)[2005]7號）從2010年4月1日停止執(zhí)行。