通政規(guī)〔2010〕10號

崇川區(qū)、港閘區(qū)人民政府，市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　現(xiàn)將《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險暫行辦法

　　第一條  為進(jìn)一步完善我市社會醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員住院醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險是市區(qū)（含崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，下同）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充保險，參保人員在住院期間發(fā)生的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法的規(guī)定由自費(fèi)補(bǔ)充保險資金予以支付。

　　第三條  市區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位和職工以及退休人員，均按本辦法參加自費(fèi)補(bǔ)充保險。

　　第四條  自費(fèi)補(bǔ)充保險資金實(shí)行個人賬戶與醫(yī)保統(tǒng)籌相結(jié)合。籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，其中，從參保人員醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶中籌資60元，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中籌資60元。

　　第五條  參保人員繳納的自費(fèi)補(bǔ)充保險費(fèi)用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月1日前自參保人員醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶中一次性全額扣繳。

　　第六條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用基本醫(yī)療保險范圍之外的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，并經(jīng)社會保障卡劃卡結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，由自費(fèi)補(bǔ)充保險資金支付50%。一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，支付給參保人員的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為10萬元。

　　第七條  下列情形之一的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，自費(fèi)補(bǔ)充保險資金不予支付：

　　（一）門診、急診醫(yī)療費(fèi)用（含門診慢性病、門診特殊病）；

　　（二）零售藥店購藥藥品費(fèi)用；

　　（三）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（四）《市政府關(guān)于印發(fā)〈南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法〉的通知》（通政發(fā)〔2009〕91號）第二十八條規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第八條  自費(fèi)補(bǔ)充保險實(shí)行“即醫(yī)即報”，參保人員在住院期間發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的自費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時直接由社會保障卡劃卡結(jié)算。

　　第九條  新參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或續(xù)保的人員，自次年1月1日起參加自費(fèi)補(bǔ)充保險并享受相應(yīng)待遇。參保人員因停保、退保或其它原因停止醫(yī)療保險關(guān)系、停止享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的，自費(fèi)補(bǔ)充保險待遇同步停止。

　　第十條  市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險資金的籌集、使用和管理等具體工作由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師使用自費(fèi)藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療行為納入醫(yī)療保險的管理范圍。

　　第十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，控制參保人員自付率。超過自付率規(guī)定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理。

　　第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將所有基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)并及時上傳，確保參保人員及時享受自費(fèi)補(bǔ)充保險待遇。因醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用未記入或未及時上傳而造成參保人員不能享受自費(fèi)補(bǔ)充保險待遇的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)后果。

　　第十三條  市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險資金納入財政專戶管理，實(shí)行單獨(dú)核算、專款專用。市財政部門應(yīng)加強(qiáng)對市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險資金的監(jiān)督管理。

　　第十四條  本辦法自2011年1月1日起施行。本辦法實(shí)施后，個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余3000元以上的不再用于支付基本醫(yī)療保險范圍之外的藥品、診療項目的費(fèi)用。