崇川、港閘區(qū)人民政府，南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)待遇的意見》已經(jīng)2008年9月12日市第十三屆人民政府第15次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)待遇的意見

（市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 2008年9月）

　　為了逐步提高市區(qū)參保人員的醫(yī)療保障水平，減輕他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)待遇提出如下意見：

　　一、調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　（一）調(diào)整退休人員個(gè)人賬戶標(biāo)準(zhǔn)。退休人員年個(gè)人賬戶最低保底標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲以下（含70周歲）的退休人員個(gè)人賬戶不足500元的按500元?jiǎng)澣耄?0周歲以上75周歲以下的退休人員個(gè)人賬戶不足600元的按600元?jiǎng)澣耄?5周歲以上（含75周歲）退休人員個(gè)人賬戶不足800元的按800元?jiǎng)澣搿Ｖ腥A人民共和國成立前老工人個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶，在原劃入比例的基礎(chǔ)上每人每年增加200元。

　　（二）擴(kuò)大個(gè)人醫(yī)療賬戶的支付范圍。當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療賬戶資金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診乙類藥品、診療項(xiàng)目的個(gè)人自付費(fèi)用。個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付住院基本醫(yī)療起付線以下的和起付線以上的由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金1000元以上的可用于住院乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的個(gè)人自付費(fèi)用，以及掛號(hào)費(fèi)、健康體檢等費(fèi)用。個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金3000元以上的部分，可用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍外的國藥準(zhǔn)字藥品費(fèi)用。

　　（三）調(diào)整部分藥品和診療項(xiàng)目的自付比例。根據(jù)江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄的通知》（蘇勞社〔2005〕33號(hào)）和《關(guān)于執(zhí)行〈江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄庫〉的通知》（蘇勞社〔2005〕65號(hào)）的要求，江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)乙類五藥品費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例調(diào)整為40%。江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類診療項(xiàng)目中個(gè)人先負(fù)擔(dān)50%的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（診乙5）調(diào)整為30%；人工器官由個(gè)人先負(fù)擔(dān)50%調(diào)整為40%。

　　（四）調(diào)整最高限額。基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額由3萬元調(diào)整為4萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，按年度累計(jì)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分段確定、累加計(jì)算：在職職工和退休人員的住院基本醫(yī)療費(fèi)用5000元以下（含5000元）部分，統(tǒng)籌基金分別支付80%和90%；5000元以上10000元以下（含10000元）部分，統(tǒng)籌基金分別支付90%和95%；10000元以上40000元以下（含40000元）部分，統(tǒng)籌基金分別支付94%和97%。

　　（五）參保人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助后，一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人按規(guī)定負(fù)擔(dān)超過1萬元以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療救助基金報(bào)支30%，最高報(bào)支限額為5萬元。

　　二、調(diào)整市區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　（一）調(diào)整在校學(xué)生和未成年人住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)支比例。

　　最高限額（封頂線）由目前的5萬元調(diào)整為18萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下，分四段設(shè)置不同支付比例：10000元以下（含10000元）部分，基金支付70%；10000元以上30000元以下（含30000元）部分，基金支付75%；30000元以上80000元以下（含80000元）部分，基金支付80%；80000以上180000元以下（含180000元）部分，基金支付85%。

　　（二）調(diào)整成年居民的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)支比例。

　　最高限額（封頂線）由目前的5萬元調(diào)整為6萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下，分三段設(shè)置不同支付比例：10000元以下（含10000元）部分，基金支付60%；10000元以上30000元以下（含30000元）部分，基金支付65%；30000元以上60000元以下（含60000元）部分，基金支付70%。

　　三、調(diào)整生育保險(xiǎn)待遇

　　（一）女職工產(chǎn)假期間的生育津貼標(biāo)準(zhǔn)，以個(gè)人生育、流（引）產(chǎn)、宮外孕手術(shù)前12個(gè)月平均繳費(fèi)基數(shù)為計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。其中：妊娠3個(gè)月以下（含宮外孕）流產(chǎn)的，享受1個(gè)月的生育津貼；妊娠3個(gè)月以上（含3個(gè)月）7個(gè)月以下流（引）產(chǎn)的，享受1.5個(gè)月生育津貼；妊娠7個(gè)月以上（含7個(gè)月）引產(chǎn)和順產(chǎn)的，享受3個(gè)月生育津貼；難產(chǎn)的增加0.5個(gè)月的生育津貼；多胞胎生育，每多生育一個(gè)增加0.5個(gè)月的生育津貼。

　　（二）女職工因生育、流（引）產(chǎn)、宮外孕發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票報(bào)支，但不得超過下列標(biāo)準(zhǔn)：妊娠3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)的不超過400元；妊娠3個(gè)月以上（含3個(gè)月）7個(gè)月以下流（引）產(chǎn)的不超過1500元；7個(gè)月以上（含7個(gè)月）引產(chǎn)的不超過2200元；順產(chǎn)的不超過2200元；難產(chǎn)接生的不超過2700元；宮外孕的不超過3500元；難產(chǎn)剖宮產(chǎn)的不超過3500元。

　　（三）在產(chǎn)假期間，因分娩引起的產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）、妊娠急性脂肪肝和羊水栓塞發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過第二項(xiàng)中順產(chǎn)、難產(chǎn)、難產(chǎn)剖宮產(chǎn)規(guī)定限額以上的部分，憑病情證明、出院小結(jié)（記錄）、費(fèi)用明細(xì)清單和相關(guān)票據(jù)，符合規(guī)定的按70%核報(bào)。

　　（四）對(duì)計(jì)劃內(nèi)生育、流（引）產(chǎn)增加產(chǎn)前檢查費(fèi)用，包括：血、尿、便常規(guī)，肝功能、輸血四項(xiàng)（艾滋病抗體、梅毒抗體、兩對(duì)半、丙肝）以及B超檢查、環(huán)透。報(bào)支金額為：妊娠3個(gè)月以上（含3個(gè)月）7個(gè)月以下流（引）產(chǎn)的不超過300元；7個(gè)月以上（含7個(gè)月）引產(chǎn)及生育的不超過600元。

　　（五）增加妊娠合并高血壓、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積、胎膜早破和前置胎盤相關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)用。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照生育并發(fā)癥的報(bào)銷方式，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按70%比例核報(bào)。

　　（六）對(duì)符合國家規(guī)定享受90天及以上產(chǎn)假的女職工發(fā)給一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣弦荒甓嚷毠て骄べY的2%，每年7月份隨著當(dāng)年上年度職工平均工資的調(diào)整而調(diào)整。

　　（七）凡用人單位為職工繳納生育保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，不享受生育保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)滿6個(gè)月，累計(jì)繳納不滿1年的，參保職工的生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)、一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)、產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)和妊娠并發(fā)癥、生育并發(fā)癥相關(guān)費(fèi)用按在職職工待遇的50%享受。

　　（八）參加生育保險(xiǎn)的職工失業(yè)后，女職工自失業(yè)之月起至享受失業(yè)保險(xiǎn)金期限內(nèi)生育的，按本人領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給產(chǎn)假期間的生育津貼。生育醫(yī)療費(fèi)、一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)、產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)、妊娠并發(fā)癥和生育并發(fā)癥住院相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用參照在職女職工的待遇享受；男職工配偶生育時(shí)，符合享受生育保險(xiǎn)待遇條件的，生育醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)按在職女職工待遇的50%享受。

　　（九）放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、實(shí)施（取出）皮下埋植、輸卵（精）管絕育（復(fù)通）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按下列規(guī)定支付：放置宮內(nèi)節(jié)育器的不超過150元；取出宮內(nèi)節(jié)育器的不超過150元；實(shí)施皮下埋植術(shù)的不超過200元；實(shí)施皮下埋植取出術(shù)的不超過150元；實(shí)施輸卵管結(jié)扎術(shù)的不超過200元；實(shí)施輸精管結(jié)扎術(shù)的不超過320元；實(shí)施輸卵管復(fù)通術(shù)的不超過700元；實(shí)施輸精管復(fù)通術(shù)的不超過500元。

　　（十）經(jīng)縣級(jí)以上計(jì)劃生育技術(shù)鑒定小組鑒定為計(jì)劃生育并發(fā)癥的患者，在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)因治療計(jì)劃生育并發(fā)癥所發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在生育保險(xiǎn)基金中核報(bào)。

　　（十一）上述各項(xiàng)費(fèi)用由用人單位經(jīng)辦人在費(fèi)用發(fā)生之日起6個(gè)月內(nèi)到生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)給予一次性支付。

　　（十二）機(jī)關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)參保人員相關(guān)生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本通知同步調(diào)整。

　　四、市區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)待遇調(diào)整自2008年11月1日起執(zhí)行。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于調(diào)整職工生育保險(xiǎn)待遇的通知》（通勞社醫(yī)〔2005〕8號(hào)）同時(shí)停止執(zhí)行。